公益社団法人 全国老人保健施設協会 法令・Q&A検索システム  全老健介護保険制度情報サービス

[表示中の法令・QA等]
介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令(介護給付費請求書・明細書の様式)
厚生省令第20号

介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令(介護給付費請求書・明細書の様式) (厚生省令第20号)

発出日:平成12年1月1日
更新日:平成30年3月22日
○介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令
(平成十二年三月七日)
(厚生省令第二十号)
 
 
介護保険法(平成九年法律第百二十三号)第四十一条第十二項(第五十三条第四項において準用する場合を含む。)、第四十六条第八項(第五十八条第四項において準用する場合を含む。)及び第四十八条第九項の規定に基づき、介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令を次のように定める。
 
介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令
(平二四厚労令三〇・改称)
(定義)
第一条 この省令において「介護給付費」とは、介護保険法(平成九年法律第百二十三号。以下「法」という。)に規定する居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、居宅介護サービス計画費、施設介護サービス費、特定入所者介護サービス費、介護予防サービス費、地域密着型介護予防サービス費、介護予防サービス計画費及び特定入居者介護予防サービス費をいう。
2 この省令において「公費負担医療等」とは、次に掲げる給付とする。
一 生活保護法(昭和二十五年法律第百四十四号)第十五条の二(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成六年法律第三十号)第十四条第四項(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律(平成十九年法律第百二十七号)附則第四条第二項において準用する場合を含む。)においてその例による場合を含む。)の介護扶助又は介護支援給付
二 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成十年法律第百十四号)第三十七条の二第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
三 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成六年法律第百十七号)第十八条の一般疾病医療費の支給
四 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成十七年法律第百二十三号)第五十八条第一項の自立支援医療費の支給
五 石綿による健康被害の救済に関する法律(平成十八年法律第四号)第四条第一項の規定による医療費の支給
五の二 難病の患者に対する医療等に関する法律(平成二十六年法律第五十号)第五条第一項の特定医療費の支給
六 前各号に掲げるもののほか、医療又は介護に関する給付であって厚生労働大臣が定めるもの
3 この省令において「審査支払機関」とは、市町村(特別区を含み、法第四十一条第十項(法第四十二条の二第九項法第四十六条第七項、法第四十八条第七項、法第五十一条の三第八項、法第五十三条第七項、法第五十四条の二第九項、法第五十八条第七項及び法第六十一条の三第八項において準用する場合を含む。)、法第百十五条の四十五の三第六項又は法第百十五条の四十七第六項の規定により審査及び支払に関する事務を国民健康保険法(昭和三十三年法律第百九十二号)第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会に委託している場合にあっては、当該国民健康保険団体連合会とする。)をいう。
4 この省令において「電子情報処理組織」とは、審査支払機関の使用に係る電子計算機(入出力装置を含む。以下同じ。)と、介護給付費、第一号事業支給費(法第百十五条の四十五の三第二項に規定する第一号事業支給費をいう。以下同じ。)若しくは公費負担医療等に関する費用(以下「介護給付費等」という。)又は法第百十五条の四十五第一項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」という。)の実施に必要な費用(第一号事業支給費に係るものを除く。以下「総合事業費」という。)の請求をしようとする指定居宅サービス事業者(法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者をいう。以下同じ。)、指定地域密着型サービス事業者(法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス事業者をいう。以下同じ。)、指定居宅介護支援事業者(法第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援事業者をいう。以下同じ。)、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者(法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者をいう。以下同じ。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者(法第五十四条の二第一項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者をいう。以下同じ。)若しくは指定介護予防支援事業者(法第五十八条第一項に規定する指定介護予防支援事業者をいう。以下同じ。)(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)又は指定事業者(法第百十五条の四十五の三第一項に規定する指定事業者をいう。以下同じ。)若しくは総合事業受託者(法第百十五条の四十七第一項又は第四項の規定により市町村長から総合事業の実施の委託を受けた者をいう。以下同じ。)の使用に係る入出力装置とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。
(平一二厚令一二七・平一七厚労令一三八・平一八厚労令三二・平一九厚労令二六・平二〇厚労令七七・平二〇厚労令八〇・平二四厚労令三〇・平二五厚労令四・平二六厚労令一〇四・平二六厚労令一二一・平二七厚労令五七・一部改正)
(介護給付費等又は総合事業費の請求)
第二条 指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者又は指定居宅介護支援事業者は、介護給付費等を請求しようとするときは、指定居宅サービス(法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスをいう。以下同じ。)、指定地域密着型サービス(法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービスをいう。以下同じ。)又は指定居宅介護支援(法第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援をいう。以下同じ。)の事業を行う事業所ごとに、居宅サービス、地域密着型サービス又は居宅介護支援の種類に応じて厚生労働大臣が定める区分に従い厚生労働大臣が定める事項を電子情報処理組織を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って入出力装置から入力して審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録し、又は電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する光ディスク若しくはフレキシブルディスク(以下「光ディスク等」という。)を審査支払機関に提出して行うものとする。
2 介護保険施設は、介護給付費等を請求しようとするときは、法第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等の種類に従い厚生労働大臣が定める事項を電子情報処理組織を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って入出力装置から入力して審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録し、又は電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する光ディスク等を審査支払機関に提出して行うものとする。
3 指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者又は指定介護予防支援事業者は、介護給付費等を請求しようとするときは、指定介護予防サービス(法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスをいう。以下同じ。)、指定地域密着型介護予防サービス(法第五十四条の二第一項に規定する指定地域密着型介護予防サービスをいう。以下同じ。)又は指定介護予防支援(法第五十八条第一項に規定する指定介護予防支援をいう。以下同じ。)の事業を行う事業所ごとに、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス又は介護予防支援の種類に応じて厚生労働大臣が定める区分に従い厚生労働大臣が定める事項を電子情報処理組織を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って入出力装置から入力して審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録し、又は電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する光ディスク等を審査支払機関に提出して行うものとする。
4 指定事業者又は総合事業受託者は、介護給付費等を請求しようとするとき又は審査支払機関を通じて総合事業費を請求しようとするときは、総合事業の種類に従い厚生労働大臣が定める事項を電子情報処理組織を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って入出力装置から入力して審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録し、又は電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する光ディスク等を審査支払機関に提出して行うものとする。
(平一二厚令一二七・平一八厚労令三二・平二四厚労令三〇・平二七厚労令五七・平三〇厚労令三〇・一部改正)
(介護給付費等又は総合事業費の請求日)
第三条 介護給付費等又は総合事業費(審査支払機関を通じて請求が行われるものに限る。)の請求は、各月分について翌月十日までに行わなければならない。
2 前条の規定による電子情報処理組織による介護給付費等又は総合事業費の請求は、審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録された時に審査支払機関に到達したものとみなす。
(平二四厚労令三〇・一部改正)
(介護給付費等又は総合事業費の請求の開始等の届出)
第四条 指定居宅サービス事業者等又は指定事業者若しくは総合事業受託者(以下「請求事業者」という。)は、第二条の規定による電子情報処理組織又は光ディスク等による介護給付費等又は総合事業費の請求を開始しようとするときは、あらかじめ、次に掲げる事項を審査支払機関に届け出なければならない。
一 請求事業者の名称及び所在地
二 請求を行おうとする指定居宅サービス、指定地域密着型サービス若しくは指定居宅介護支援の事業を行う事業所、介護保険施設若しくは指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援の事業を行う事業所又は総合事業を行う事業所の名称及び所在地
三 介護保険事業所番号又は総合事業を行う事業所を特定する番号
四 電子情報処理組織又は光ディスク等による請求の別
五 請求を開始しようとする年月
2 第二条の規定による請求を行う請求事業者は、前項第一号、第二号又は第四号に掲げる事項を変更しようとするときは、あらかじめ、当該変更に係る事項を審査支払機関に届け出なければならない。
(平一八厚労令三二・平二四厚労令三〇・平二七厚労令五七・平三〇厚労令三〇・一部改正)
附 則 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成十二年四月一日から施行する。
(経過措置)
第二条 請求事業者(次条第一項の規定による届出を行ったものであって同条第三項の規定による届出を行っていないものを除く。次項において同じ。)のうち、居宅療養管理指導、認知症対応型共同生活介護又は特定施設入居者生活介護(以下この項において「居宅療養管理指導等」という。)に係る介護給付費等の請求のみを行うもの、居宅療養管理指導等以外の一の種類の指定居宅サービスに係る介護給付費等の請求のみを行うものその他これらに準ずる電子情報処理組織又は光ディスク等による請求を行うことが特に困難と認められるもの(附則第四条において「単一サービス提供等事業者」という。)であって、その旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、介護給付費請求書に介護給付費明細書(指定居宅介護支援事業者又は指定介護予防支援事業者にあっては、介護給付費明細書及び給付管理票(指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成十一年厚生省令第三十八号)第十四条(同令第三十条において準用する場合を含む。)又は指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成十八年厚生労働省令第三十七号)第十三条(同令第三十二条において準用する場合を含む。)に規定する文書をいう。以下同じ。)とする。)又は介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(法第百十五条の四十五第一項第一号ニに規定する第一号介護予防支援事業に係る指定事業者又は総合事業受託者にあっては、介護予防・日常生活支援総合事業費明細書及び給付管理票(第一号事業支給費又は総合事業費の支給に係る審査において必要な場合に限る。)とする。)を添えて、これを審査支払機関に提出することにより介護給付費等又は総合事業費を請求すること(以下「書面による請求」という。)ができる。
2 前項の規定による届出を行おうとする請求事業者は、平成三十年三月三十一日までに、届け出るものとする。
3 第一項の介護給付費請求書、介護給付費明細書、介護予防・日常生活支援総合事業費請求書、介護予防・日常生活支援総合事業費明細書及び給付管理票の様式は、次の表の区分による。
介護給付費請求書
様式第一
介護予防・日常生活支援総合事業費請求書
様式第一の二
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護(短期利用を除く。)、小規模多機能型居宅介護(短期利用に限る。)、複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護であって短期利用を除く。)、複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護であって短期利用に限る。)又は地域密着型通所介護に係る居宅サービス又は地域密着型サービス介護給付費明細書
様式第二
介護予防訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導、介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用を除く。)又は介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用に限る。)に係る介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
様式第二の二
訪問型サービス費、通所型サービス費又はその他の生活支援サービス費に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
様式第二の三
短期入所生活介護に係る居宅サービス介護給付費明細書
様式第三
介護予防短期入所生活介護に係る介護予防サービス介護給付費明細書
様式第三の二
介護老人保健施設における短期入所療養介護に係る居宅サービス介護給付費明細書
様式第四
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護に係る介護予防サービス介護給付費明細書
様式第四の二
介護医療院における短期入所療養介護に係る居宅サービス介護給付費明細書
様式第四の三
介護医療院における介護予防短期入所療養介護に係る介護予防サービス介護給付費明細書
様式第四の四
病院又は診療所における短期入所療養介護に係る居宅サービス介護給付費明細書
様式第五
病院又は診療所における介護予防短期入所療養介護に係る介護予防サービス介護給付費明細書
様式第五の二
認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く。)に係る地域密着型サービス介護給付費明細書
様式第六
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く。)に係る地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
様式第六の二
特定施設入居者生活介護(短期利用を除く。)又は地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用を除く。)に係る居宅サービス又は地域密着型サービス介護給付費明細書
様式第六の三
介護予防特定施設入居者生活介護に係る介護予防サービス介護給付費明細書
様式第六の四
認知症対応型共同生活介護(短期利用に限る。)に係る地域密着型サービス介護給付費明細書
様式第六の五
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用に限る。)に係る地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
様式第六の六
特定施設入居者生活介護(短期利用に限る。)又は地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用に限る。)に係る居宅サービス又は地域密着型サービス介護給付費明細書
様式第六の七
居宅介護支援介護給付費明細書
様式第七
介護予防支援介護給付費明細書
様式第七の二
介護予防ケアマネジメント費に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
様式第七の三
介護福祉施設サービス又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る施設サービス等又は地域密着型サービス介護給付費明細書
様式第八
介護保健施設サービスに係る施設サービス等介護給付費明細書
様式第九
介護医療院サービスに係る施設サービス等介護給付費明細書
様式第九の二
給付管理票
様式第十一
(平一二厚令一四一・平一七厚労令一〇四・平一八厚労令三二・平二四厚労令一〇・平二四厚労令三〇・平二六厚労令九八・平二七厚労令五七・平三〇厚労令三〇・一部改正)
第三条 請求事業者(電子情報処理組織又は光ディスク等による請求を行える体制を有するものを除く。以下この条において同じ。)のうち、当該請求事業者において、指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援又は総合事業に従事する常勤の介護職員その他の従業者の年齢が、平成三十年三月三十一日において、いずれも六十五歳以上であるもの(次条において「六十五歳以上従事者事業者」という。)であって、その旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
2 前項の規定による届出を行おうとする請求事業者は、平成三十年三月三十一日までに、届け出るものとする。
3 第一項の規定による届出を行った請求事業者であって、当該請求事業者において、平成三十年三月三十一日における年齢が六十五歳未満である常勤の介護職員その他の従業者(次条において「六十五歳未満従業者」という。)が新たに指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援又は総合事業に従事することとなったものは、当該従業者に係る氏名及び生年月日を、速やかに審査支払機関に届け出なければならない。
4 前項の規定による届出を行った請求事業者(前条第一項の規定による届出を行ったものを除く。)は、当該届出の日の属する月及びその翌月に限り、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
(平二六厚労令九八・追加、平二七厚労令五七・平三〇厚労令三〇・一部改正)
第四条 指定居宅サービス事業者のうち、介護療養型医療施設(健康保険法等の一部を改正する法律(平成十八年法律第八十三号)附則第百三十条の二第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第二十六条の規定による改正前の介護保険法第八条第二十六項に規定する介護療養型医療施設をいう。以下この条において同じ。)から平成三十年四月一日以降に移行(当該介護療養型医療施設の全部又は一部を廃止するとともに、特定施設入居者生活介護に係る法第四十一条第一項本文の指定を受けることをいう。以下この項において同じ。)したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
2 介護保険施設のうち、介護療養型医療施設から平成三十年四月一日以降に移行(当該介護療養型医療施設の全部又は一部を廃止するとともに、介護保険施設を開設することをいう。以下この項において同じ。)したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
3 介護医療院のうち、介護老人保健施設(介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準(平成十一年厚生省令第四十号)附則第十三条に規定する転換を行って開設したものに限る。以下この項において「介護療養型老人保健施設」という。)から平成三十年四月一日以降に移行(当該介護療養型老人保健施設の全部又は一部を廃止するとともに、介護医療院を開設することをいう。以下この項において同じ。)したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
4 指定介護予防サービス事業者のうち、介護療養型医療施設から平成三十年四月一日以降に移行(当該介護療養型医療施設の全部又は一部を廃止するとともに、介護予防特定施設入居者生活介護に係る法第五十三条第一項本文の指定を受けることをいう。以下この項において同じ。)したものであって、当該移行の際現に附則第二条第一項又は前条第一項の規定により書面による請求を行っており、かつ、当該移行後も引き続き単一サービス提供等事業者又は六十五歳以上従事者事業者である旨を審査支払機関に届け出たものは、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
5 第一項から前項までの規定による届出を行おうとする請求事業者は、平成三十六年三月三十一日までに、届け出るものとする。
6 第一項から第四項までの規定による届出(六十五歳以上従事者事業者である旨の届出に限る。)を行った請求事業者であって、当該請求事業者において、平成三十年三月三十一日における年齢が六十五歳未満である常勤の介護職員その他の従業者が新たに指定居宅サービス、指定施設サービス等又は指定介護予防サービスに従事することとなったものは、当該従業者に係る氏名及び生年月日を、速やかに審査支払機関に届け出なければならない。
7 前項の規定による届出を行った請求事業者は、当該届出の日の属する月及びその翌月に限り、第二条の規定にかかわらず、書面による請求を行うことができる。
(平三〇厚労令三〇・追加)
第五条 前三条に規定するもののほか、第二条の規定にかかわらず、請求事業者のうち、次の各号に掲げるものに該当する旨をあらかじめ審査支払機関に届け出たものは、それぞれ当該各号に掲げる介護給付費等又は総合事業費の請求について、書面による請求を行うことができる。
一 電気通信回線設備の機能に障害が生じた請求事業者 当該障害が生じている間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求
二 電子計算機の販売又はリースの事業を行う者との間で電子情報処理組織又は光ディスク等による請求に係る設備の設置又はソフトウェアの導入に係る契約を締結している請求事業者であって、当該設置又は導入に係る作業が完了しておらず、介護給付費等又は総合事業費の請求の日までに電子情報処理組織又は光ディスク等による請求ができないもの 当該設置又は導入に係る作業が完了するまでの間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求
三 改築の工事中である施設又は臨時の施設において指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援又は総合事業を行っている請求事業者 当該改築の工事中である施設又は臨時の施設において指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援又は総合事業を行っている間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求
四 廃止又は休止に関する計画を定めている請求事業者 廃止又は休止するまでの間に行う介護給付費等又は総合事業費の請求
五 その他電子情報処理組織又は光ディスク等による請求を行うことが特に困難な事情がある請求事業者 当該請求
2 請求事業者は、前項の規定による届出を行う際、当該届出の内容を確認できる資料を添付するものとする。
3 請求事業者は、第一項第一号、第二号又は第五号に該当する旨の同項の規定による届出を行うに当たり、当該届出をあらかじめ行えないことについてやむを得ない事情がある場合には、当該届出に係る介護給付費等又は総合事業費の請求の日に当該届出を行うことができる。この場合にあっては、前項の資料は当該介護給付費等又は総合事業費の請求の事後において、速やかに審査支払機関に提出するものとする。
(平二六厚労令九八・追加、平二七厚労令五七・一部改正、平三〇厚労令三〇・旧第四条繰下・一部改正)
附 則 (平成一二年一〇月二〇日厚生省令第一二七号) 抄
(施行期日)
1 この省令は、内閣法の一部を改正する法律(平成十一年法律第八十八号)の施行の日(平成十三年一月六日)から施行する。
附 則 (平成一二年一二月八日厚生省令第一四一号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成十四年一月一日から施行する。
(介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令の一部改正に伴う経過措置)
第三条 平成十四年一月一日前に行われた指定居宅サービスに係る介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求については、なお従前の例による。
附 則 (平成一五年三月一四日厚生労働省令第三四号)
この省令は、平成十五年四月一日から施行する。ただし、平成十五年四月一日前に行われた介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求については、なお従前の例による。
附 則 (平成一七年六月二九日厚生労働省令第一〇四号)
1 この省令は、公布の日から施行する。
2 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附 則 (平成一七年九月七日厚生労働省令第一三八号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成十七年十月一日から施行する。
(介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令の一部改正に伴う経過措置)
第三条 第三条の規定による改正前の介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令の様式第二による居宅サービス介護給付費明細書については、当分の間、これを使用することができる。
2 この省令の施行の日前に行われた指定居宅サービス、指定居宅介護支援及び指定施設サービス等に係る介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求については、なお従前の例による。
附 則 (平成一八年三月一四日厚生労働省令第三二号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成十八年四月一日から施行する。
(介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求に関する省令の一部改正に伴う経過措置)
第七条 この省令の施行の日前に行われた指定居宅サービス、指定居宅介護支援及び指定施設サービス等に係る介護給付費及び公費負担医療等に関する費用の請求については、なお従前の例による。
附 則 (平成一九年三月二三日厚生労働省令第二六号)
(施行期日)
第一条 この省令は、平成十九年四月一日から施行する。
(様式に関する経過措置)
第二条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式(次号において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。
2 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附 則 (平成二〇年三月三一日厚生労働省令第七七号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十年四月一日から施行する。
附 則 (平成二〇年三月三一日厚生労働省令第八〇号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十年四月一日から施行する。
附 則 (平成二〇年四月三〇日厚生労働省令第一〇四号)
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十年五月一日から施行する。
(様式に関する経過措置)
第二条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。
2 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附 則 (平成二一年三月一三日厚生労働省令第三六号)
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十一年四月一日から施行する。
(様式に関する経過措置)
第二条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。
2 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附 則 (平成二四年一月三〇日厚生労働省令第一〇号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十四年四月一日から施行する。
附 則 (平成二四年三月一三日厚生労働省令第三〇号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十四年四月一日から施行する。
附 則 (平成二五年一月一八日厚生労働省令第四号)
この省令は、平成二十五年四月一日から施行する。
附 則 (平成二六年八月一五日厚生労働省令第九八号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (平成二六年九月九日厚生労働省令第一〇四号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十六年十月一日から施行する。
附 則 (平成二六年一一月一二日厚生労働省令第一二一号) 抄
第一条 この省令は平成二十七年一月一日から施行する。
附 則 (平成二七年三月三一日厚生労働省令第五七号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成二十七年四月一日から施行する。
(介護保険法施行規則等の一部改正に伴う経過措置)
第四条 
2 医療介護総合確保推進法附則第十四条第一項の規定によりなおその効力を有するものとされた地域支援事業に係る医療介護総合確保推進法第五条の規定による改正前の介護保険法第百十五条の四十五第一項第一号及び第二号並びに第二項各号に掲げる事業については、第二条の規定による改正前の介護保険法施行規則第百四十条の六十二の三、第百四十条の六十二の四、第百四十条の六十四第一号及び第二号、第百四十条の六十九から第百四十条の七十一までの規定並びに第十八条の規定による改正前の介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令の規定は、なおその効力を有する。
附 則 (平成三〇年三月二二日厚生労働省令第三〇号) 抄
(施行期日)
第一条 この省令は、平成三十年四月一日から施行する。
(様式に関する経過措置)
第五条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。
2 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

 

様式第一(附則第二条関係)
(平27厚労令57・全改)

 

平成

 

 

 

 

月分

    介護給付費請求書

 

 

 

 

 保険者

 

  (別記) 殿

 

 下記のとおり請求します。      平成  年  月  日

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業所

名称

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

 

連絡先

 

 保険請求

区分

サービス費用

特定入所者介護サービス費等

件数

単位数・点数

費用合計

保険請求額

公費請求額

利用者負担

件数

費用合計

利用者負担

公費請求額

保険請求額

居宅・施設サービス

介護予防サービス

地域密着型サービス等

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

居宅介護支援・介護予防支援

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 公費請求

区分

サービス費用

特定入所者介護サービス費等

件数

単位数・点数

費用合計

 公費請求額

件数

費用合計

  公費請求額

12

生保

居宅・施設サービス

介護予防サービス

地域密着型サービス等

 

 

 

 

 

 

 

生保

居宅介護支援・介護予防支援

 

 

 

 

 

 

 

10

感染症 37条の2

 

 

 

 

 

 

 

21

障自・通院医療

 

 

 

 

 

 

 

15

障自・更生医療

 

 

 

 

 

 

 

19

原爆・一般

 

 

 

 

 

 

 

54

難病法

 

 

 

 

 

 

 

51

特定疾患等

治療研究

 

 

 

 

 

 

 

81

被爆者助成

 

 

 

 

 

 

 

86

被爆体験者

 

 

 

 

 

 

 

87

有機ヒ素・緊急措置

 

 

 

 

 

 

 

88

水俣病総合対策

メチル水銀

 

 

 

 

 

 

 

66

石綿・救済措置

 

 

 

 

 

 

 

58

障害者・支援措置(全額免除)

 

 

 

 

 

 

 

25

中国残留邦人等

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

様式第一の二(附則第二条関係)
(平27厚労令57・追加)

 

平成

 

 

 

 

月分

介護予防・日常生活支援総合事業費請求書

 

 

  保険者

   (別記)殿

  下記のとおり請求します。  平成  年  月  日

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業所

名称

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

 

連絡先

 

 

事業費請求

区分

サービス費用

件数

単位数

費用合計

事業費

請求額

公費

請求額

利用者負担

訪問型サービス費・

通所型サービス費・

その他の生活支援サービス費

 

 

 

 

 

 

介護予防ケアマネジメント費

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

公費請求

区分

サービス費用

件数

単位数

費用合計

公費請求額

12

生保

訪問型サービス費・

通所型サービス費・

その他の生活支援サービス費

 

 

 

 

生保

介護予防ケアマネジメント費

 

 

 

 

81

被爆者助成

 

 

 

 

58

障害者・支援措置(全額免除)

 

 

 

 

25

中国残留邦人等

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

様式第二(附則第二条関係)
(平30厚労令30・全改)

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

 (訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)・小規模多機能型居宅介護(短期利用)・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外)・複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

氏名

 

事業所名称

 

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

居宅サービス計画

1.居宅介護支援事業者作成         2.被保険者自己作成

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

 

  開始年月日

平成

 

 

 

 

 

 

  中止年月日

平成

 

 

 

 

 

 

  中止理由

1.非該当 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

9.介護医療院入所

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分回数

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(住所地特例対象者)

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分回数

公費対象単位数

施設所在

保険者番号

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

①サービス種類コード/②名称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③サービス実日数

 

 

 

 

 

 

 

 

④計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑥限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

給付率(/100)

⑦給付単位数(④⑤のうち少ない数)+⑥

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険

 

 

 

⑧公費分単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公費

 

 

 

⑨単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

合計

⑩保険請求額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑪利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑫公費請求額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑬公費分本人負担

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社会福祉法人等による軽減欄

軽減率

 

 

 

 

受領すべき利用者負担の総額(円)

軽減額(円)

軽減後利用者負担額(円)

備考

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

 

様式第二の二(附則第二条関係)
(平30厚労令30・全改)

 

介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

 

(介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与

・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)・介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用))

 

 

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援1・要支援2

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

介護予防サービス計画

2.被保険者自己作成        3.介護予防支援事業者作成

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

 

  開始年月日

平成

 

 

 

 

 

 

  中止年月日

平成

 

 

 

 

 

 

  中止理由

1.非該当 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

9.介護医療院入所

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分回数

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(住所地特例対象者)

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分回数

公費対象単位数

施設所在保険者番号

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

①サービス種類コード/②名称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③サービス実日数

 

 

 

 

 

 

 

 

④計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑥限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

給付率(/100)

⑦給付単位数(④⑤のうち少ない数)+⑥

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険

 

 

 

⑧公費分単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公費

 

 

 

⑨単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

合計

⑩保険請求額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑪利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑫公費請求額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑬公費分本人負担

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社会福祉法人等による軽減欄

軽減率

 

 

 

 

受領すべき利用者負担の総額(円)

軽減額(円)

軽減後利用者負担額(円)

備考

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

 

様式第二の三(附則第二条関係)
(平30厚労令30・全改)

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書

(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

氏名

 

事業所名称

 

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分等

事業対象者・要支援1・要支援2

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

介護予防サービス計画

3.介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

 

  開始年月日

平成

 

 

 

 

 

 

  中止年月日

平成

 

 

 

 

 

 

 

事業費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分回数

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(住所地特例対象者)

事業費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

サービス単位数

公費分回数

公費対象単位数

施設所在

保険者番号

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

①サービス種類コード/②名称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③サービス実日数

 

 

 

 

 

 

 

 

④計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑥限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

給付率(/100)

⑦給付単位数(④⑤のうち少ない数)+⑥

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事業

 

 

 

⑧公費分単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公費

 

 

 

⑨単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

円/単位

合計

⑩事業費請求額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑪利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑫公費請求額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑬公費分本人負担

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社会福祉法人等による軽減欄

軽減率

 

 

 

 

受領すべき利用者負担の総額(円)

軽減額(円)

軽減後利用者負担額(円)

備考

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

 

様式第三(附則第二条関係)
(平21厚労令36・全改)

居宅サービス介護給付費明細書

(短期入所生活介護)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

氏名

 

事業所名称

 

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

居宅サービス計画

1.居宅介護支援事業者作成 2.被保険者自己作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

④給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特定入所者介護サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険分

請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

社会福祉法人等による軽減欄

軽減率

 

 

 

 

受領すべき利用者負担の総額(円)

軽減額(円)

軽減後利用者負担額(円)

備考

21

短期入所生活介護

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

 

様式第三の二(附則第二条関係)
(平18厚労令32・追加)

介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防短期入所生活介護)

 

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援1・要支援2

 

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

 

 

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

介護予防サービス計画

2.被保険者自己作成 3.介護予防支援事業者作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

 

 

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

給付費明細欄   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

 

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

④給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特定入所者介護予防サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  保険分請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

社会福祉法人等による軽減欄

軽減率

 

 

 

 

 受領すべき利用者負担の総額(円)

軽減額(円)

 軽減後利用者負担額(円)

備考

 

24

介護予防短期入所生活介護

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

備考 この用紙は、A列4番とすること。

 

様式第四(附則第二条関係)
(平21厚労令36・全改)

居宅サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における短期入所療養介護)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

居宅サービス計画

1.居宅介護支援事業者作成 2.被保険者自己作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

緊急時施設療養費

緊急時傷病名

緊急時治療開始年月日

①平成

②平成

③平成

 

 

 

 

 

 

緊急時治療管理(再掲)

 

単位

 

単位×

 

 

 

特定治療

リハビリテーション

 

摘要

処置

 

手術

 

麻酔

 

放射線治療

 

合計

 

往診日数

 

 

医療機関名

  

通院日数

 

 

医療機関名

 

 

特別療養費

傷病名

 

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

保険分特定治療・特別療養費

公費分特定治療・特別療養費

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

④給付点数・単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤点数・単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

10円/点・単位

10円/点・単位

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特定入所者介護サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  保険分請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

 

様式第四の二(附則第二条関係)
(平20厚労令104・全改)

介護予防サービス介護給付費明細書

(介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援1・要支援2

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

介護予防サービス計画

2.被保険者自己作成 3.介護予防支援事業者作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

緊急時施設療養費

緊急時

傷病名

緊急時治療開始年月日

①平成

②平成

③平成

 

 

 

 

 

 

緊急時治療管理(再掲)

 

単位

 

単位×

 

 

 

特定治療

リハビリテーション

 

摘要

処置

 

手術

 

麻酔

 

放射線治療

 

合計

 

往診日数

 

 

医療機関名

 

通院日数

 

 

医療機関名

 

特別療養費

傷病名

 

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

保険分特定治療・特別療養費

公費分特定治療・特別療養費

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

④給付点数・単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤点数・単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

10円/点・単位

10円/点・単位

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 特定入所者介護予防サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   保険分請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

 

枚中

 

枚目

 

様式第四の三(附則第二条関係)
(平30厚労令30・追加)

居宅サービス介護給付費明細書

(介護医療院における短期入所療養介護)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

居宅サービス計画

1.居宅介護支援事業者作成 2.被保険者自己作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

基本摘要

摘要種類

内容

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

緊急時施設診療費

緊急時

傷病名

緊急時治療開始年月日

①平成

②平成

③平成

 

 

 

 

 

 

緊急時治療管理(再掲)

 

単位

 

単位×

 

 

 

特定治療

リハビリテーション

 

摘要

処置

 

 

手術

 

麻酔

 

放射線治療

 

合計

 

往診日数

 

 

医療機関名

 

通院日数

 

 

医療機関名

 

特別診療費

傷病名

 

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

保険分特定治療・特別診療費

公費分特定治療・特別診療費

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

④給付点数・単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤点数・単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

10円/点・単位

10円/点・単位

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 特定入所者介護サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  保険分請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

 

枚中

 

枚目

 

様式第四の四(附則第二条関係)
(平30厚労令30・追加)

介護予防サービス介護給付費明細書

(介護医療院における介護予防短期入所療養介護)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援1・要支援2

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

介護予防サービス計画

2.被保険者自己作成 3.介護予防支援事業者作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

基本摘要

摘要種類

内容

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

緊急時施設診療費

緊急時

傷病名

緊急時治療開始年月日

①平成

②平成

③平成

 

 

 

 

 

 

緊急時治療管理(再掲)

 

単位

 

単位×

 

 

 

特定治療

リハビリテーション

 

摘要

処置

 

 

手術

 

麻酔

 

放射線治療

 

合計

 

往診日数

 

 

医療機関名

 

通院日数

 

 

医療機関名

 

特別診療費

傷病名

 

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

保険分特定治療・特別診療費

公費分特定治療・特別診療費

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

④給付点数・単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤点数・単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

10円/点・単位

10円/点・単位

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 特定入所者介護予防サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  保険分請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

 

枚中

 

枚目

 

様式第五(附則第二条関係)
(平21厚労令36・全改)

居宅サービス介護給付費明細書

(病院・診療所における短期入所療養介護)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

居宅サービス計画

1.居宅介護支援事業者作成 2.被保険者自己作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特定診療費

傷病 名

 

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

保険分特定診療費

公費分特定診療費

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

④給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

10円/単位

10円/単位

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特定入所者介護サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  保険分請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

 

様式第五の二(附則第二条関係)
(平18厚労令32・追加)

介護予防サービス介護給付費明細書

(病院・診療所における介護予防短期入所療養介護)

 

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

   被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援1・要支援2

 

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

 

 

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

介護予防サービス計画

2.被保険者自己作成 3.介護予防支援事業者作成

 

入所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退所年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期入所 実日数

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特定診療費

傷病名

 

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

保険分特定診療費

公費分特定診療費

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

④給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

 

 

 

 

 

10円/単位

 

 

 

 

 

10円/単位

 

 

 

 

 

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

 

 

/100

 

 

 

 

 

 

/100

 

 

 

 

 

 

/100

 

 

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特定入所者介護予防サービス費

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  保険分請求額(円)

 

 

 

 

 

 

公費分請求額

 

公費分本人負担月額

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

 

備考 この用紙は、A列4番とすること。

 

様式第六(附則第二条関係)
(平30厚労令30・全改)

地域密着型サービス介護給付費明細書

(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 入居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

 退居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

入居実日数

 

 

外泊日数

 

 

 

入居前の状況

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護

7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院

退居後の状況

1.居宅 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

9.介護医療院入所

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

①単位数合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

③給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

④請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

様式第六の二(附則第二条関係)
(平30厚労令30・全改)

地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援2

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 入居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

 退居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

入居実日数

 

 

外泊日数

 

 

 

入居前の状況

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護

7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院

退居後の状況

1.居宅 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

9.介護医療院入所

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

①単位数合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

②単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

③給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

④請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

様式第六の三(附則第二条関係)
(平30厚労令30・全改)

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書

(特定施設入居者生活介護(短期利用以外)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外))

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 入居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

 退居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

入居実日数

 

 

外泊日数

 

 

 

入居前の状況

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護

7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院

退居後の状況

1.居宅 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

9.介護医療院入所

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

①外部利用型給付上限単位数

 

 

 

 

 

 

 

②外部利用型上限管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

③外部利用型外給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

④給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

様式第六の四(附則第二条関係)
(平30厚労令30・全改)

介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防特定施設入居者生活介護)

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援1・要支援2

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

連絡先

電話番号

平成

 

 

 

 

 

 

まで

入居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

退居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

入居実日数

 

 

外泊日数

 

 

 

入居前の状況

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護

7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院

退居後の状況

1.居宅 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

9.介護医療院入所

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

①外部利用型給付上限単位数

 

 

 

 

 

 

 

②外部利用型上限管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

③外部利用型外給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

④給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

様式第六の五(附則第二条関係)
(平18厚労令32・追加)

地域密着型サービス介護給付費明細書

(認知症対応型共同生活介護(短期利用))

 

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

   被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要介護状態区分

要介護1・2・3・4・5

 

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

 

 

連絡先

電話番号

 

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

居宅サービス計画

1.居宅介護支援事業者作成 2.被保険者自己作成

 

入居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期利用 実日数

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

請求額集計欄

区分

保険分

公費分

 

 

①計画単位数

 

 

 

 

 

 

 

②限度額管理対象単位数

 

 

 

 

 

 

 

③限度額管理対象外単位数

 

 

 

 

 

 

 

④給付単位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑤単位数単価

 

 

 

 

円/単位

 

⑥給付率

 

 

 

/100

 

 

 

/100

⑦請求額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

⑧利用者負担額(円)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

枚中

 

枚目

 

備考 この用紙は、A列4番とすること。

 

様式第六の六(附則第二条関係)
(平18厚労令32・追加)

地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書

(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用))

 

公費負担者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平成

 

 

 

 

月分

 

公費受給者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

   被保険者

被保険者番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   請求事業者

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(フリガナ)

 

事業所名称

 

氏名

 

所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

生年月日

1.明治 2.大正 3.昭和

性別

1.男 2.女

 

 

 

 

 

 

 

要支援状態区分

要支援2

 

認定有効期間

平成

 

 

 

 

 

 

から

 

 

連絡先

電話番号

 

平成

 

 

 

 

 

 

まで

 

介護予防サービス計画

2.被保険者自己作成 3.介護予防支援事業者作成

 

入居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

退居年月日

平成

 

 

 

 

 

 

事業所名称

 

短期利用 実日数

 

 

 

給付費明細欄

サービス内容

サービスコード

単位数

回数

日数

サービス単位数

公費分回数等

公費対象単位数

摘要