２　指導は行政指導

指導とは、文字通り行政が行う指導、つまり、行政手続法（平成５年法律第８８号）第３２条に基づく行政指導であり、行政機関が相手方に一定の作為又は不作為を行わせようとする行為です。

２　指導は行政指導

指導とは、文字通り行政が行う指導、つまり、行政手続法（平成５年法律第８８号）（以下「行政手続法」という。）第３２条に基づく行政指導であり、行政機関が相手方に一定の作為又は不作為を行わせようとする行為です。

２　行政調査に基づく指導

法第２３条又は法第２４条に規定する文書や物件の提示や提出の求めや質問等の調査権限は、行政手続法第３２条の行政指導の一般原則から除外された（行政手続法第３条第１項第１４号）事実上の行為又は事実上の行為をするに当たりその範囲、時期等を明らかにするための法令上の手続（＝行政調査）であり、行政機関はこれにより情報を収集した結果に基づき必要な行政指導を行います。また、これらの行政調査の権限の種類は法に限定列挙されているため、これら以外の行為はできません。

２　行政調査に基づく指導

法第２３条又は法第２４条に規定する文書や物件の提示や提出の求めや質問等の調査権限は、行政手続法第３２条の行政指導の一般原則から除外された（行政手続法第３条第１項第１４条）事実上の行為又は事実上の行為をするに当たりその範囲、時期等を明らかにするための法令上の手続（＝行政調査）であり、行政機関はこれにより情報を収集した結果に基づき必要な行政指導を行います。また、これらの行政調査の権限の種類は法に限定列挙されているため、これら以外の行為はできません。

（２）オンライン等の活用

この集団指導は、基本的には介護保険施設等の管理者等を一か所に集合させて行うことを想定していますが、オンライン等の活用、つまり自治体のホームページへの資料の掲載や説明動画の配信等による実施も可能です。ただし、集団指導はあくまでも行政指導であることから、情報の伝達漏れを防ぐため、資料の閲覧や動画の視聴状況の把握が必要です。不参加者に対しては、使用した資料の送付や説明動画のホームページ掲載であればそのURLを周知する等、集団指導の内容を確実に伝達するとともに、資料の閲覧や動画の視聴がなされたことの確認が必要です。なお、オンライン等の活用により集団指導を行う場合であっても、参加者からの質問には必ず答えるようにしましょう。

（２）オンライン等の活用

この集団指導は、基本的には介護保険施設等の管理者等を一か所に集合させて行うことを想定していますが、オンライン等の活用、つまり自治体のホームページへの資料の掲載や説明動画の配信等による実施も可能です。ただし、集団指導はあくまでも行政指導であることから、情報の伝達漏れを防ぐため、資料の閲覧や動画の視聴状況の把握が必要です。不参加者に対しては、使用した資料の送付や説明動画のホームページ掲載であればそのURLを周知する等、集団指導の内容を確実に伝達するとともに、資料の閲覧や動画の視聴がなされたことを確認する工夫が必要です。なお、オンライン等の活用により集団指導を行う場合であっても、参加者からの質問には必ず答えるようにしましょう。

（１）運営指導の実施

運営指導は、都道府県又は市町村が主体となり、都道府県又は市町村がその指定、許可の権限を持つ全ての介護保険施設等を対象に、計画的、かつ個別に原則実地により行います。

（１）運営指導の実施

運営指導は、都道府県又は市町村が主体となり、都道府県又は市町村がその指定、許可の権限を持つ全ての介護保険施設等を対象に、計画的、かつ個別に原則実地により行います。この指導はこれまで実地指導としてきましたが、後述するように、今後は実地で行わない場合もあることから、運営指導と名称を改めたところです。

（２）介護保険施設等による自己点検

運営指導においては、少なくとも介護保険施設等指導指針に定める確認項目及び確認文書（内容の詳細は本マニュアルで設定。別添を参照。）の範囲のものについては、介護保険施設等自身で点検すべきものです。

（２）介護保険施設等による自己点検

運営指導においては、少なくとも介護保険施設等指導指針に定める確認項目及び確認文書（内容の詳細は本マニュアルで設定。別添１を参照。）の範囲のものについては、介護保険施設等自身で点検すべきものです。

行政機関は、まずは介護保険施設等が自らの意思で自己点検を行うことができるよう支援を行う必要があります。

行政機関は、まずは介護保険施設等が自らの意思で自己点検を行うことができるよう支援を行う必要があります。本マニュアルには、介護報酬に関するものとして、別添２「各種加算等自己点検シート」、別添３「各種加算・減算適用要件等一覧」を掲載していますので、適宜活用してください。

（３）確認項目及び確認文書

（３）確認項目及び確認文書

前者は、適切なケアマネジメント・プロセスに基づいたサービスが提供され、かつ高齢者虐待や適切な手続きを経ていない身体的拘束等（身体拘束及びその他の制限。以下同じ。）が行われていない状況かどうかに着目し利用者へ行うサービスの適正性を確認するものです。また、後者は、利用者に対し適切なサービスが行われるよう、介護保険施設等としての体制を確認するものです。

前者は、適切なケアマネジメント・プロセスに基づいたサービスが提供され、かつ高齢者虐待や不適切な身体的拘束等（身体拘束及びその他の制限。以下同じ。）が行われていない状況かどうかに着目し利用者へ行うサービスの適正性を確認するものです。また、後者は、利用者に対し適切なサービスが行われるよう、介護保険施設等としての体制を確認するものです。

（１）介護サービスの実施状況指導

この指導では、確認項目及び確認文書によるケアマネジメント・プロセスに基づくサービス実施の確認の他、特に施設系サービスや居住系サービス、通所系サービスにおいては、サービスを受ける利用者の生活実態の把握により、サービスの適正性の確認や高齢者虐待及び適切な手続きを経ていない身体的拘束等の発見や防止について、行政機関の担当者が現場で実態を目視し、関係者から状況を聴取することにより確認することを想定しています。

（１）介護サービスの実施状況指導

この指導では、確認項目及び確認文書によるケアマネジメント・プロセスに基づくサービス実施の確認の他、特に施設系サービスや居住系サービス、通所系サービスにおいては、サービスを受ける利用者の生活実態の把握により、サービスの適正性の確認や高齢者虐待及び不適切な身体的拘束等の発見や防止について、行政機関の担当者が現場で実態を目視し、関係者から状況を聴取することにより確認することを想定しています。

４　運営指導の実施頻度

４　運営指導の実施頻度

５　運営指導に関する留意点

（１）運営指導の実施通知

また、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律第１２４号）（以下「高齢者虐待防止法」という。）に基づき市町村が虐待有と認めた場合若しくは高齢者虐待等により利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合（以下「人格尊重義務違反」という。）は、法第２３条又は法第２４条に基づく運営指導ではなく、事前に通告を行うことなく速やかに監査（立入検査等）を行い事実関係の確認が必要です。

５　運営指導に関する留意点

（１）運営指導の実施通知

また、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律第１２４号）（以下「高齢者虐待防止法」という。）に基づき市町村が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合（以下「人格尊重義務違反」という。）は、法第２３条又は法第２４条に基づく運営指導ではなく、事前に通告を行うことなく速やかに監査（立入検査等）を行い事実関係の確認が必要です。

４　高齢者虐待等がある又はその疑いがある場合

運営指導の過程で、高齢者虐待や、適切な手続きを経ていない身体的拘束等が行われている場合やその疑いがある場合は、利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている可能性があると捉え、直ちに監査に変更し、事実関係を確認する必要があります。

４　高齢者虐待等がある又はその疑いがある場合

運営指導の過程で、高齢者虐待や、不当な身体的拘束等が行われている場合やその疑いがある場合は、利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている可能性があると捉え、直ちに監査に変更し、事実関係を確認する必要があります。

４　所要時間の短縮等

本マニュアルでは、標準化・効率化の観点から運営指導時における確認項目及び確認文書を定めています。運営指導における確認すべき事項や見るべき文書を絞ったことにより、一の介護保険施設等あたりの所要時間の短縮を進めることができると考えられます。

４　所要時間の短縮等

本マニュアルでは、標準化・効率化指針の趣旨及び内容を踏まえ、運営指導時における確認項目及び確認文書を定めています。運営指導における確認すべき事項や見るべき文書を絞ったことにより、一の介護保険施設等あたりの所要時間の短縮を進めることができると考えられます。

一つの見方としては、これらの計画は利用者の同意を得なければならないということから、指導にあたる行政機関の担当者自身が利用者や利用者家族の立場でこのサービス内容に同意できるかどうか、というのが一つの判断基準になるでしょう。なぜそのような介護を行うのかという点については必ずその理由があるはずです。利用者やその家族の立場に立ち、自分なりに納得するまで介護支援専門員から詳細な説明を受けましょう。

一つの見方としては、これらの計画は利用者や利用者家族の同意を得なければならないということから、指導にあたる行政機関の担当者自身が利用者や利用者家族の立場でこのサービス内容に同意できるかどうか、というのが一つの判断基準になるでしょう。なぜそのような介護を行うのかという点については必ずその理由があるはずです。利用者やその家族の立場に立ち、自分なりに納得するまで介護支援専門員から詳細な説明を受けましょう。

（４）高齢者虐待への対応

高齢者虐待防止法では、高齢者の養護者の他、養介護施設従事者等による虐待の防止について規定しています。同法第24条では、市町村長又は都道府県知事は、高齢者虐待に関する通報等（虐待に関する届出や報告を含む）を受けた場合は、養介護施設従事者等による高齢者虐待の防止及び当該高齢者の保護を図るため、老人福祉法又は介護保険法の規定による権限を適切に行使するものとされており、特に介護保険法では、高齢者虐待は人格尊重義務違反に該当し、状況によっては指定取消等の行政処分となる可能性もあるため、そのような事案があれば、適切に監査を行い、事実関係を確認することになります。運営指導においては、利用者の様子や従業者の態度等を巡回時に確認しますので、虐待若しくはその予兆がないかよく観察しましょう。

（４）高齢者虐待の防止

高齢者虐待防止法では、高齢者の養護者の他、養介護施設従事者等による虐待の防止について規定されています。また、高齢者虐待は、介護保険法では、人格尊重義務違反に該当し、状況によっては指定取消等の行政処分となる可能性もあるため、そのような事案があれば、基本的には監査を行い、事実関係を確認することになります。運営指導においては、利用者の様子や従業者の態度等を巡回時に確認しますので、虐待若しくはその予兆がないかよく観察しましょう。

また、特に高齢者虐待の担当部署と介護保険施設等に対する指導監督の担当部署が異なる場合は、事案が生じた場合は情報共有を図る等、随時連携して対応するよう留意してください。

なお、養介護施設従事者等による高齢者虐待の定義は次のとおりです。

また、特に高齢者虐待の担当部署と介護保険施設等に対する指導監督の担当部署が異なる場合は、事案が生じた場合は情報共有を図る等、随時連携して対応するよう留意してください。

なお、養介護施設従事者による高齢者虐待の定義は次のとおりです。

（５）身体的拘束等の廃止

ア　身体的拘束等とは

介護保険制度の中では、全てのサービス種別のそれぞれの運営基準（厚生労働省令）において、各サービスの提供にあたっては、当該入所者（利用者）又は他の入所者（利用者）等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入所者（利用者）の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という。）を行ってはならない旨規定されています。

このように運営基準に身体的拘束等の原則禁止規定が置かれた上で、例外的に身体的拘束等を行う場合の要件が規定されています。

（５）身体的拘束等の廃止

ア　身体的拘束等とは

介護保険制度の中では、サービス種別毎のそれぞれの運営基準（厚生労働省令）によって、対象事業について「サービスの提供にあたっては、当該入所者（利用者）又は他の入所者（利用者）等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等その他入所者（利用者）の行動を制限する行為を行ってはならない。」旨規定されています。

このように身体的拘束等の原則禁止規定が置かれた上で、例外的に身体拘束を行う場合の要件が規定されています。

また、介護保険制度において身体的拘束等が原則禁止されているのは、運営基準で禁止されているから、という理由だけではありません。身体的拘束等は、利用者本人にとって身体的、精神的、社会的弊害をもたらし、利用者の自立を阻害する行為です。そしてそれは例外的に身体的拘束等を行う場合であっても、身体的拘束等を行う以上、それらの弊害が軽減されるわけではありません。行政機関は、特にこの点に留意し、身体的拘束等の廃止に関し、介護保険施設等の理解が深まるよう説明を尽くさなくてはなりません。

また、介護保険制度において身体的拘束等が原則禁止されているのは、基準で禁止されているから、という理由だけではありません。身体的拘束等は、利用者本人にとって身体的、精神的、社会的弊害をもたらし、利用者の自立を阻害することになります。そしてそれは例外的に身体的拘束等を行う場合であっても、身体的拘束等を行う以上、それらの弊害が軽減されるわけではありません。行政機関は、特にこの点に留意し、身体的拘束等の廃止に関し、介護保険施設等の理解が深まるよう説明を尽くさなくてはなりません。

イ　例外的に身体的拘束等を行う場合の要件

上記のとおり、身体的拘束等は原則禁止ですが、例外的に身体的拘束等を行うことが運営基準上、一定の条件の下で認められています。ここでは運営指導中に身体的拘束等が行われていたときの対応について解説します。

イ　例外的に身体的拘束等を行う場合の要件

上記のとおり、身体的拘束等は原則禁止ですが、上記の一覧にあるサービス種別においては、例外的に身体的拘束等を行うことが認められており、その場合の考え方は次のとおりです。繰り返しますが、上記の一覧にあるサービス種別以外のサービスではこの後の考え方等は該当しません。

①　緊急やむを得ない場合の手続きについて

ウ　身体拘束廃止未実施減算及び高齢者虐待防止未実施減算

上記のとおり、身体的拘束等を適切に行うためには必要な記録等の適正な手続きを行うことが必要であるとともに、上記対象サービスにおいては身体的拘束等の適正化を図るための全ての措置を講じることが必須となっています。当該記録がなければ当然のこととして、記録があったとしてもこれらを行っていなければ、報酬請求上の措置として身体拘束廃止未実施減算が適用されることになります。なお、その対象は身体拘束廃止未実施減算の対象施設等に限られます。

ウ　身体拘束廃止未実施減算

上記のとおり、身体的拘束等を適切に行うためには必要な記録を行うことが必要であるとともに、平成３０年度基準改正により、身体的拘束等の適正化を図るための措置を講じることが必須となっています。当該記録があったとしてもこれらを行っていなければ、報酬基準及び解釈通知の規定による報酬請求上の措置として身体拘束廃止未実施減算が適用されることになります。なお、その対象は身体拘束廃止未実施減算の対象施設等に限られます。

身体拘束廃止未実施減算及び高齢者虐待防止措置未実施減算は、高齢者虐待の防止、身体的拘束の廃止又は適正な運用を確保するため、現時点で一定の条件に該当していない場合に、それが改善されるまでの間、将来に向かって報酬を減算するものです。つまり、この減算の仕組みは、他の減算の仕組みと違い、未来に向かって運用の改善を促すことが最大の目的です。

そのため運営指導において、過去における適切な手続きを経ていない身体的拘束の取り扱いや、高齢者虐待防止措置及び身体的拘束等の適正化のための措置の未実施が認められた場合であっても、運営指導で行政機関がそれを発見した日の属する月が「事実が生じた月」となります。これにより過去に遡及して当該減算を適用することはできず、速やかに提出させることになる「改善計画」についても、あくまで今後の「計画」であることから、遡っての提出はできないことに注意が必要です。

身体拘束廃止未実施減算は、身体的拘束の廃止又は適正な運用を確保するため、現時点で一定の条件に該当していない場合に、それが改善されるまでの間、将来に向かって報酬を減算するものです。つまり、この減算の仕組みは、他の減算の仕組みと違い、未来に向かって運用の改善を促すことが最大の目的です。

そのため運営指導において、過去における不適切な身体的拘束の取り扱いが認められた場合であっても、運営指導で行政機関がそれを発見した日の属する月が「事実が生じた月」となります。

2　確認項目・確認文書

なお、運営基準に定められる義務規定の中には、規定されてから一定期間は努力義務とされることがあります。これらの規定に関しては集団指導で周知するほか、運営指導実施時に、まだ準備中であるような介護保険施設等に対しては、義務化されるまでに対応できるよう確実に周知しましょう。（別添「確認項目及び確認文書」においては、義務化までに期間が定められている項目について、その旨を記載しています。）次に主な確認項目についてポイント解説します。

なお、令和３年度改正により運営基準に定められた規定のうち、令和６年４月１日から義務化されるものがあります。

（２）非常災害対策

自然災害が頻発するわが国では、介護保険施設等においても、利用者及び従業者の生命を守る上で、非常災害（火災、風水害、地震等）対応のマニュアルや対応計画は必須です。それらに基づき避難・救出等の訓練が定期的に行われているかを確認します。

（２）非常災害対策

自然災害が頻発するわが国では、介護保険施設等においても、利用者及び従業者の生命を守る上で、非常災害（火災、風水害、地震等）対応のマニュアルや対応計画は必須です。それらに基づき避難・救出等の訓練が行われているかを確認します。

（２）加算・減算

報酬請求指導に当たっては、加算及び減算の種類が多岐にわたることから、基本的な考え方、請求の方法等について理解に努め、介護保険施設等の管理者等からの照会や相談に応じることができるようにしましょう。ただし、介護保険施設等ごとに異なった指導となると介護報酬請求上も問題となることから、指導内容に疑義があるときは国又は都道府県に照会するなどし、統一的な指導方針となるよう努めましょう。

（２）加算・減算

報酬請求指導に当たっては、加算及び減算の種類が多岐にわたることから、各種加算・減算適用要件等一覧等を参照して基本的な考え方、請求の方法等について理解に努め、介護保険施設等の管理者等からの照会や相談に応じることができるようにしましょう。ただし、介護保険施設等ごとに異なった指導となると介護報酬請求上も問題となることから、指導内容に疑義があるときは国又は都道府県に照会するなどし、統一的な指導方針となるよう努めましょう。