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「介護保険法施行規則第140条の63の2第1項第1号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について」及び「介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)の実施及び介護予防手帳の活用について」の一部改正について
老認発0313第3号
「介護保険法施行規則第140条の63の2第1項第1号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について」及び「介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)の実施及び介護予防手帳の活用について」の一部改正について
老認発0313第3号
「介護保険法施行規則第140条の63の2第1項第1号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について」及び「介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)の実施及び介護予防手帳の活用について」の一部改正について (老認発0313第3号)
発出日：令和8年3月13日
更新日：令和8年3月13日
更新日：令和8年3月13日
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老認発0313第３号
令和８年３月13日
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各
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都道府県
指定都市
中核市
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介護保険主管部（局）長 殿
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厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長
（公印省略）
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「介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について」及び「介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施及び介護予防手帳の活用について」の一部改正について
本日、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示」（令和８年厚生労働省告示第87号）が公布され、介護予防・日常生活支援総合事業に係る内容については令和８年６月１日から施行される。
この改正に伴う標記通知の改正については下記のとおりであるので、御了知の上、管内市町村、関係団体、関係機関等にその周知徹底を図るとともに、その取り扱いにあたっては遺漏なきよう期されたい。
記
１ 介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について（令和３年３月19日老認発0319第３号）の一部改正
別紙１の新旧対照表のとおり改正する。
２ 介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施及び介護予防手帳の活用について（平成27年６月５日老振発0605第１号）の一部改正
別紙２の新旧対照表のとおり改正する。
【照会先】TEL：03-5253-1111（代）
厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課
地域づくり推進室
１について：地域包括ケア推進係（内線3986）
２について：企画調整係（内線3982）
（案）
別紙１
◯ 介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について（令和３年３月19日老認発0319第３号）
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新
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旧
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第１・第２ （略）
第３ 訪問型サービス、通所型サービス及び介護予防ケアマネジメントの単位数表に関する事項
１ 通則
(1)〜(8) （略）
（削除）
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第１・第２ （略）
第３ 訪問型サービス、通所型サービス及び介護予防ケアマネジメントの単位数表に関する事項
１ 通則
(1)〜(8) （略）
(9) 令和６年４月から５月までの取扱い
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（令和６年厚生労働省告示第86号）において、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算（以下「処遇改善３加算」という。）の一本化は令和６年６月から施行されるところ、同年４月から５月までの間の処遇改善３加算の内容については、別途通知（「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
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２ （略）
３ 通所型サービス費
(1)〜(14) （略）
(15) 介護職員等処遇改善加算の取扱い
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
なお、指定相当通所型サービスにおいては利用定員に応じた加算率を設定している。この利用定員については、通所介護等と指定相当通所型サービスを一体的に行う場合には通所介護等と指定相当通所型サービスを合算した人数となるため留意すること。
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２ （略）
３ 通所型サービス費
(1)〜(14) （略）
(15) 介護職員等処遇改善加算の取扱い
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
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(16)・(17) （略）
４ 介護予防ケアマネジメント
(1)〜(5) （略）
(6) 介護職員等処遇改善加算の取扱い
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
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(16)・(17) （略）
４ 介護予防ケアマネジメント
(1)〜(5) （略）
（新設）
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（案）
別紙２
○ 介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施及び介護予防手帳の活用について（平成27年６月５日老振発0605第１号）
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新
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旧
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別紙１
１〜５ （略）
６ 報酬（単価、加算）、支払
(1) 単価及び加算
ア ケアマネジメントＡ
１件あたりの単価を設定することとし、その単価については、提供する内容等に応じ、国が定める額（介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準（令和３年厚生労働省告示第72号）に定める単価をいう。以下同じ。）を勘案して市町村が定める。
加算については、以下の（ア）、（イ）及び（ウ）を国が定める額を勘案して定めることができる。
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別紙１
１〜５ （略）
６ 報酬（単価、加算）、支払
(1) 単価及び加算
ア ケアマネジメントＡ
１件あたりの単価を設定することとし、その単価については、提供する内容等に応じ、国が定める額（介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準（令和３年厚生労働省告示第72号）に定める単価をいう。以下同じ。）を勘案して市町村が定める。
加算については、以下の（ア）及び（イ）を国が定める額を勘案して定めることができる。
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（ア）・（イ） （略）
（ウ） 介護職員等処遇改善加算
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」を参照すること。
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（ア）・（イ） （略）
（新設）
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イ ケアマネジメントＢ・Ｃ
ケアマネジメントＢ及びケアマネジメントＣについては、提供する内容等に応じ、国が定める額を勘案して市町村が定める。
ケアマネジメントＢやケアマネジメントＣにおける額の設定については、緩和した基準であることを以て、ただちにケアマネジメントＡの単価を下回る額を設定するのではなく、その実施プロセスなどを適切に評価し、額を設定することが重要である。
また、加算を設ける場合、その額については、国が定める額を勘案して設定でき、その内容については、ケアマネジメントＡにおける「初回加算」、「委託連携加算」、「介護職員等処遇改善加算」を参考に類似の加算を設定できるほか、高齢者の地域での自立した日常生活の継続の視点に立った選択を支援するための目標志向型のマネジメントを行うものとして、（ア）のような取組を評価するための加算を設定することも可能である。
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イ ケアマネジメントＢ・Ｃ
ケアマネジメントＢ及びケアマネジメントＣについては、提供する内容等に応じ、国が定める額を勘案して市町村が定める。
ケアマネジメントＢやケアマネジメントＣにおける額の設定については、緩和した基準であることを以て、ただちにケアマネジメントＡの単価を下回る額を設定するのではなく、その実施プロセスなどを適切に評価し、額を設定することが重要である。
また、加算を設ける場合、その額については、国が定める額を勘案して設定でき、その内容については、ケアマネジメントＡにおける「初回加算」や「委託連携加算」を参考に類似の加算を設定できるほか、高齢者の地域での自立した日常生活の継続の視点に立った選択を支援するための目標志向型のマネジメントを行うものとして、（ア）のような取組を評価するための加算を設定することも可能である。
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なお、これらの加算はあくまで例示であり、市町村の判断で独自の加算を設定することも可能である。
（ア） （略）
(2)・(3) （略）
別添１ （略）
様式１〜７ （略）
別紙２ （略）
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なお、これらの加算はあくまで例示であり、市町村の判断で独自の加算を設定することも可能である。
（ア） （略）
(2)・(3) （略）
別添１ （略）
様式１〜７ （略）
別紙２ （略）
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参考：改正後全文
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最終改正
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老認発0319第３号
令和３年３月19日
老認発0313第３号
令和８年３月13日
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各都道府県介護保険主管部（局）長 殿
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厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長
（公印省略）
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介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の
制定に伴う実施上の留意事項について
「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（厚生労働省告示第86号）」が告示され、その中において「介護保険法施行規則第百四十条の六十三の二第一項第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準（令和３年厚生労働省告示第72号）」の一部が改正され、令和６年４月１日より適用されることに伴い、「介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準の制定に伴う実施上の留意事項について（令和３年３月19日老認発0319第３号）」の一部を改正し、同年４月１日から適用することとしたので、この実施に伴う留意事項は下記の通りであるので、御了知の上、管内市町村、関係団体、関係機関等にその周知徹底を図るとともに、その運用に遺憾のないようにされたい。
記
第１ 報酬告示の性格
報酬告示は、介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。）のうち、指定事業者が行う第一号訪問事業、第一号通所事業又は第一号介護予防支援事業であって、介護保険法施行規則（平成11年３月31日厚生省令第36号。以下「施行規則」という。）第140条の63の６第１項第１号に定める基準に従い行う事業（以下この第１において「従前相当サービス」という。）に係る第一号事業支給費の額を定めるものである。
市町村は、報酬告示に定める額を勘案し、又は施行規則第140条の63の６第１項第１号口に定める基準に従い行う事業及び同号ハに定める基準に従い行う事業に相当するものを基準として、従前相当サービスに係る第一号事業費の額を別に定めることも可能であり、事業の継続性や介護人材の確保の状況等を踏まえ、適切な額の設定を行うこと。この際、報酬告示に定める単位数の変更（単位数の引上げを含む。）のみが可能であり、報酬告示に定めのない加算や減算の設定を行うことはできないことに留意し、指定事業者に対して市町村独自の評価を行う場合は、委託費を支払う等の方法によること。
例えば、訪問型サービス費について、地域の事業所が小規模である又は利用者が限られる場合等に基本報酬に係る単位数を引き上げることや、通所型サービス費について、令和６年度改定により運動器機能向上加算が廃止され、基本報酬に包括されたが、地域全体で運動器機能向上の推進を図る観点から、改正前後の単位数の差と廃止される前の運動器機能向上加算の単位数を踏まえ、基本報酬に係る単位数を適切な範囲で引き上げることも可能である。この際、基本報酬の引上げを一律に行うことにより、個々の事業所の状況に応じた対応が困難となる場合は、別途委託費の支給を行うことも可能である。
また、従前相当サービス以外の事業に係る第一号事業支給費の額については、報酬告示に定める単位数の変更、報酬告示に定めのない加算や減算の設定等、市町村による柔軟な設定が可能である。
第２ 届出手続の運用
１ 届出の受理
(1) 届出書類の受取り
指定事業者側から統一的な届出様式及び添付書類により、サービス種類ごとの１件書類の提出を受けること（ただし、同一の敷地内において複数種類のサービスを行うときは一括提出も可とする。）。
(2) 要件審査
届出書類を基に、要件の審査を行い、補正が必要な場合は適宜補正を求めること。この要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、遅くてもおおむね１月以内とすること（相手方の補正に要する時間は除く。）。
(3) 届出の受理
要件を満たしている場合は受理し、要件を充足せず補正にも応じない場合は、不受理として１件書類を返戻すること。
(4) 国保連合会等への通知
届出を受理した場合は、その旨を届出者及び国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に通知すること。
(5) 届出に係る加算等の算定の開始時期
届出に係る加算等（算定される単位数が増えるものに限る。以下同じ。）については、適正な支給限度額管理のため、利用者や地域包括支援センター等に対する周知期間を確保する観点から、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、
16日以降になされた場合には翌々月から、算定を開始するものとすること。
ただし、令和６年４月から算定を開始する加算等の届出については、前記にかかわらず、同年４月１日までになされていれば足りるものとする。
指定相当訪問型サービス及び指定相当通所型サービス（以下、「指定相当訪問型サービス等」という。）については、月額定額報酬とした場合、月途中に①要介護から要支援等に変更となった場合、②要支援等から要介護に変更となった場合、③同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合等については、日割り計算による。また、月途中で要支援度等が変更となった場合についても、日割り計算により、それぞれの単位数を算定するものとする。
２ 届出事項の公開
届出事項については市町村において閲覧に供するほか、事業者においても利用料に係る情報として事業所内で掲示することになること。
３ 届出事項に係る事後調査の実施
届出事項については、その内容が適正であるかどうか、適宜事後的な調査を行うこと。
４ 事後調査等で届出時点で要件に合致していないことが判明した場合の届出の取扱い
① 事後調査等により、届出時点において要件に合致していないことが判明し、所要の指導の上なお改善がみられない場合は、当該届出の受理の取消しを行うこと。この場合、取消しによって当該届出はなかったことになるため、加算については、当該加算全体が無効となるものであること。当該届出に関してそれまで受領していた事業費は不当利得になるので返還措置を講ずることは当然であるが、不正・不当な届出をした指定事業者に対しては、厳正な指導を行い、不正・不当な届出が繰り返し行われるなど悪質な場合には、指定の取消しをもって対処すること。
② また、改善がみられた場合においても、要件に合致するに至るまでは当該加算等は算定しないことはもちろん、要件に合致していないことが判明した時点までに当該加算等が算定されていた場合は、不当利得になるので返還措置を講ずること。
５ 加算等が算定されなくなる場合の届出の取扱い
事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届出させることとする。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとする。また、この場合において、届出を行わず、当該算定について請求を行った場合は、不正請求となり、支払われた事業費は不当利得となるので返還措置を講ずることになることは当然であるが、悪質な場合には指定の取消しをもって対処すること。
６ 利用者に対する利用者負担金の過払い分の返還
４又は５により不当利得分を市町村へ返還することとなった事業所においては、市町村への返還と同時に、返還の対象となった事業費に係る利用者が支払った利用者負担金の過払い分を、それぞれの利用者に返還金に係る計算書を付して返還すること。その場合、返還に当たっては利用者等から受領書を受け取り、事業所において保存しておくこと。
第３ 訪問型サービス、通所型サービス及び介護予防ケアマネジメントの単位数表に関する事項
１ 通則
(1) 算定上における端数処理について
単位数の算定については、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。）を行う度に、小数点以下の端数処理（四捨五入）を行っていくこととする。つまり、絶えず整数値に割合を乗じていく計算になる。
この計算の後、報酬告示の制定文のただし書きに規定する単位数の計算を行う場合も、小数点以下の端数処理（四捨五入）を行うが、小数点以下の端数処理の結果、上乗せされる単位数が１単位に満たない場合は、１単位に切り上げて算定する。
なお、サービスコードの一部は、加算等を加えた一体型の合成コードを基本として作成しており、その合成単位数は、既に端数処理をした単位数（整数値）である。
(2) サービス種類相互の算定関係について
介護予防特定施設入居者生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護費を受けている間については、訪問型サービス費及び通所型サービス費（以下「訪問型サービス費等」という。）は算定しないものであること。ただし、指定介護予防特定施設入居者生活介護の提供に必要がある場合に、当該事業者の費用負担により、その利用者に対して訪問型サービス又は通所型サービスを利用させることは差し支えないものであること。また、介護予防短期入所生活介護又は介護予防短期入所療養介護を受けている間については、訪問型サービス費等は算定しないものであること。
(3) 退所日等における訪問型サービス費等の算定について
介護予防短期入所療養介護のサービス終了日（退所・退院日）について、訪問型サービス費等は別に算定できるが、介護予防短期入所サービスにおいても機能訓練やリハビリテーションを行えることから、退所（退院日）に通所型サービスを機械的に組み込むことは適正でない。
なお、入所（入院）当日であっても当該入所（入院）前に利用する訪問型サービス等は別に算定できる。ただし、入所（入院）前に通所型サービスを機械的に組み込むことは適正ではない。
(4) 同一時間帯に複数種類の訪問型サービスを利用した場合の取扱いについて
利用者は同一時間帯にひとつの訪問型サービスを利用することを原則とする。
(5) 複数の要支援者等がいる世帯において同一時間帯に訪問型サービスを利用した場合の取扱いについて
それぞれに標準的な所要時間を見込んで介護予防サービス計画（施行規則第83条の９第１号ハ及びニに規定する計画（第一号介護予防支援事業による支援により作成される計画を含む。）を含む。）に位置づける。また、要介護者と要支援者等がいる世帯において同一時間帯に訪問介護及び訪問型サービスを利用した場合も同様に取り扱うこと。
(6) 訪問型サービスの行われる利用者の居宅について
指定相当訪問型サービスは、要支援者等の居宅以外で行われるものは算定できない。
(7) 常勤換算方法及び常勤の具体的な取扱いについて
常勤換算方法及び常勤の具体的な取扱いについては、①及び②のとおりとすること。
① 雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律（昭和47年法律第113号）第13条第１項に規定する措置（以下「母性健康管理措置」という。）又は育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第76号。以下「育児・介護休業法」という。）第23条第１項、同条第３項又は同法第24条に規定する所定労働時間の短縮等の措置若しくは厚生労働省「事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン」に沿って事業者が自主的に講じる所定労働時間の短縮措置（以下「育児、介護及び治療のための所定労働時間の短縮等の措置」という。）が講じられている場合、30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算に当たり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１として取り扱うことを可能とする。
② 当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数（32時間を下回る場合は32時間を基本とする。）に達していることをいうものであるが、母性健康管理措置又は育児、介護及び治療のための所定労働時間の短縮等の措置が講じられている者については、利用者の処遇に支障がない体制が事業所として整っている場合は、例外的に常勤の従業者が勤務すべき時間数を30時間として取り扱うことを可能とする。
また、常勤による従業者の配置要件が設けられている場合、従業者が労働基準法（昭和22年法律第49号）第65条に規定する休業、母性健康管理措置、育児・介護休業法第２条第１号に規定する育児休業、同条第２号に規定する介護休業、同法第23条第２項の育児休業に関する制度に準ずる措置又は同法第24条第１項（第２号に係る部分に限る。）の規定により同項第２号に規定する育児休業に関する制度に準じて講ずる措置による休業を取得中の期間において、当該要件において求められる資質を有する複数の非常勤の従業者を常勤の従業者の員数に換算することにより、当該要件を満たすことが可能であることとする。
(8) 文書の取扱いについて
① 電磁的記録について
訪問型サービス事業者、通所型サービス事業者及び介護予防ケアマネジメント事業者並びにサービスの提供に当たる者（以下(8)において「事業者等」という。）は、書面の作成、保存等を次に掲げる電磁的記録により行うことができる。
イ 電磁的記録による作成は、事業者等の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法または磁気ディスク等をもって調製する方法によること。
ロ 電磁的記録による保存は、以下のいずれかの方法によること。
ａ 作成された電磁的記録を事業者等の使用に係る電子計算機に備えられたファイル又は磁気ディスク等をもって調製するファイルにより保存する方法
ｂ 書面に記載されている事項をスキャナ等により読み取ってできた電磁的記録を事業者等の使用に係る電子計算機に備えられたファイル又は磁気ディスク等をもって調製するファイルにより保存する方法
ハ その他、介護保険法施行規則第140条の63の６第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準（令和６年厚生労働省告示第84号。以下「基準告示」という。）第70条において電磁的記録により行うことができるとされているものに類するものは、イ及びロに準じた方法によること。
ニ また、電磁的記録により行う場合は、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守すること。
② 電磁的方法について
事業者等は、交付、説明、同意、承諾、締結等について、事前に利用者又はその家族等の承諾を得た上で、次に掲げる電磁的方法によることができる。
イ 電磁的方法による交付は、基準告示第７条第２項から第６項までの規定に準じた方法によること。
ロ 電磁的方法による同意は、例えば電子メールにより利用者等が同意の意思表示をした場合等が考えられること。なお、「押印についてのＱ&Ａ（令和２年６月19日内閣府・法務省・経済産業省）」を参考にすること。
ハ 電磁的方法による締結は、利用者等・事業者等の間の契約関係を明確にする観点から、書面における署名又は記名・押印に代えて、電子署名を活用することが望ましいこと。なお、「押印についてのＱ&Ａ（令和２年６月19日内閣府・法務省・経済産業省）」を参考にすること。
ニ その他、基準告示第70条において電磁的方法によることができるとされているものに類するものは、イからハまでに準じた方法によること。ただし、この通知の規定により電磁的方法の定めがあるものについては、当該定めに従うこと。
ホ また、電磁的方法による場合は、個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守すること。
③ その他
イ この通知に定めるほか、単位数の算定に当たって押印を要する文書については、押印を不要とする変更等が行われたものとみなして取り扱うものとすること。この場合において、「押印についてのＱ&Ａ（令和２年６月19日内閣府・法務省・経済産業省）」を参考にすることとし、変更の主な方法は、様式中の「印」等の表記を削るものとすること。
ロ 単位数の算定に当たって事業者に書類の提出を求める場合にあっては、事業者に過度な負担が生じないよう配慮し、必要以上の添付書類等を求めないものとすること。
２ 訪問型サービス費
(1) 訪問型サービスの意義について
指定相当訪問型サービスは、基準告示第３条に定めるとおり、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる支援を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものである。
このため、訪問型サービスについては、指定訪問介護の「身体介護中心型」及び「生活援助中心型」の区分を一本化した区分を定めるとともに、１回当たりの単位数については、高齢者の選択肢の拡大の観点から、一部当該区分と同様の区分を設けているものであり、特に生活援助中心型の単位数を算定するに当たっては、要支援者等のできることを阻害することのないよう留意すること。
なお、通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合の単位数（以下この号において「通院等乗降介助」という。）は算定しないこととし、通院等乗降介助以外のサービスの範囲については、訪問介護と同じ取扱いとする。
(2) 月当たりの定額払いによる場合の訪問型サービス費の支給区分
訪問型サービス費については、月当たりの定額払い又は利用１回ごとの出来高払いによることとし、このうち、月当たりの定額払いの算定に関する取扱いは次に定めるところによる。
・あらかじめ、地域包括支援センター等による適切なアセスメントにより作成されたケアプラン等において、サービス担当者会議等によって得られた専門的見地からの意見等を勘案して、標準的に想定される１週当たりのサービス提供頻度に基づき、訪問型サービス費イ(1)から(3)までの各区分（以下この(2)において「支給区分」という。）を位置付けること。
・その際、１回当たりのサービス提供時間については、ケアプラン等において設定された生活機能向上に係る目標の達成状況に応じて必要な程度の量を指定相当訪問型サービス事業実施者が作成する訪問型サービス計画に位置付けること。なお、サービス提供の時間や回数については、利用者の状態の変化、目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更されるべきものであって、当初の訪問型サービス計画における設定に必ずしも拘束されるべきものではなく、目標が達成された場合は、新たな課題に対する目標を設定し改善に努めること。
・こうしたサービス提供の程度の変更に際しては、ケアプラン等との関係を十分に考慮し、地域包括支援センター等と十分な連携を取ること。利用者の状態像の改善に伴って、当初の支給区分において想定されているよりも少ないサービス提供になること、又はその逆に、傷病等で利用者の状態が悪化することによって、当初の支給区分において想定された以上に多くのサービス提供になることがあり得るが、その場合であっても「月単位定額報酬」の性格上、月の途中での支給区分の変更は不要である。なお、この場合にあっては、翌月の支給区分については、利用者の新たな状態や新たに設定した目標に応じた区分によるケアプラン等及び訪問型サービス計画が定められることとなる。
(3) 高齢者虐待防止措置未実施減算について
訪問介護と同様であるので、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成12年３月１日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知。以下「老企第36号」という。）第２の２の（10）を参照されたい。
(4) 業務継続計画未策定減算について
訪問介護と同様であるので、老企第36号第２の２の（11）を参照されたい。
(5) 指定相当訪問型サービス事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは指定相当訪問型サービス事業所と同一の建物等に居住する利用者に対する取扱い
訪問介護と同様であるので、老企第36号第２の２の（16）を参照されたい。
(6) 注10の取扱い
① 実利用者数は前年度（３月を除く。）の１月当たりの平均実利用者数をいうものとする。
② 前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所を含む。）については、直近の３月における１月当たりの平均実利用者数を用いるものとする。したがって、新たに事業を開始し、又は再開した事業者については、４月目以降届出が可能となるものであること。平均実利用者数については、毎月ごとに記録するものとし、所定の人数を上回った場合については、直ちに第２の５の届出を提出しなければならない。
③ 当該加算を算定する事業所は、その旨について利用者に事前に説明を行い、同意を得てサービスを行う必要があること。
(7) 注11の取扱い
注11の加算を算定する利用者については基準告示第18条第３項に規定する交通費に相当する費用の支払いを受けることはできないこととする。
(8) 生活機能向上連携加算の取扱い
訪問介護と同様であるので、老企第36号第２の２の(22)を参照されたい。
(9) 口腔連携強化加算について
訪問介護と同様であるので、老企第36号第２の２の(23)を参照されたい。
(10) 介護職員等処遇改善加算について
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
(11) 支給限度額の取扱いについて
① 注９から注11まで及び介護職員等処遇改善加算は支給限度額管理の対象外の算定項目とする。
② 注８により算定する場合であっても、支給限度基準額の算定にあたっては、減算する前の所定単位数を用いることにする。
(12) その他の取扱い
前記以外の基本的な取扱いについては、訪問介護の取扱方針に従うこととする。なお、通院等乗降介助については、算定されない。
３ 通所型サービス費
(1) 通所型サービスの意義について
指定相当通所型サービスの基本報酬においては、入浴介助及び運動器機能向上サービスの実施に係る費用が包括評価されているところであり、指定相当通所型サービスは、基準告示第47条に定めるとおり、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものであることを踏まえ、サービスの実施に当たっては以下の点に留意すること。
① 入浴介助は、利用者自身で又は家族等の介助によって入浴ができるようになることを目的として行うこと。この際、利用者の状態や、当該利用者が日頃利用する浴室における当該利用者の動作及び浴室の環境を確認し、これを踏まえて、利用者が日頃利用する浴室に近い環境で行うことが望ましい。
② 運動器機能向上サービス（利用者の運動器の機能向上を目的として個別に実施される機能訓練であって、利用者の心身の状態の維持または向上に資すると認められるものをいう。）は、機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師（はり師及びきゅう師については、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上勤務し、かつ、機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）を１名以上配置し、国内外の文献等において介護予防の観点から有効性が確認されている手法その他の適切な手法を参考に行うことが望ましい。なお、運動器機能向上サービスは利用者の心身の状態や目的を踏まえて実施するものであり、当該サービスを受ける者がいないことも想定される。
(2) 高齢者虐待防止措置未実施減算について
訪問介護と同様であるので、老企第36号第２の２の(10)を参照されたい。
(3) 業務継続計画未策定減算について
通所介護と同様であるので、老企第36号第２の７の(3)を参照されたい。
(4) 指定相当通所型サービス事業所と同一建物に居住する利用者又は同一建物から通う利用者に対し指定相当通所型サービスを行う場合について
① 同一建物の定義
通所介護と同様であるので、老企第36号第２の７の（22）①を参照されたい。
② なお、傷病により一時的に送迎が必要であると認められる利用者その他やむを得ない事情により送迎が必要と認められる利用者に対して１月を通じて当該サービスを提供する日ごとに送迎を行った場合は、例外的に減算対象とならない。この場合の具体的な例及び記録等については、通所介護と同様であるので老企第36号第２の７の(22)②を参照されたい。
(5) 送迎を行わない場合の減算について
利用者が自ら指定相当通所型サービス事業所に通う場合、利用者の家族等が指定相当通所型サービス事業所への送迎を行う場合など、当該指定相当通所型サービス事業所の従業者が利用者の居宅と指定相当通所型サービス事業所との間の送迎を実施していない場合は、片道につき減算の対象となる。ただし、注９の減算の対象となっている場合には、当該減算において送迎コストにかかる評価を既に行っていることから、本減算の対象とはならない。
なお、送迎は、外部委託を行うことが可能であり、この場合、送迎を行わない場合の減算の適用はなく、委託費の額は送迎を行わない場合の減算の額を踏まえて、指定相当通所型サービス事業者と委託先との間の契約に基づき決定するものであること。
この他、総合事業の実施主体としての市町村が、地域全体で高齢者の移動手段を確保するという視点に立ち、指定相当通所型サービス事業所の利用者の送迎を、地域の交通事業者等（社会福祉協議会、ＮＰＯ法人、農業協同組合、労働者協同組合、法人格を有する地域運営組織等を含む。）による通所型サービス・活動Ａとして委託することや、地域住民の互助活動による訪問型サービス・活動Ｂ及びＤ並びに一般介護予防事業として補助することにより、指定相当通所型サービス事業者以外の者に担わせることも想定されるが、この場合は、指定相当通所型サービス事業者が送迎を実施していないため、当然に本減算が適用される。なお、市町村が、送迎を指定相当通所型サービス事業者以外の者に担わせる場合は、安全管理体制の確保に努めるとともに、事故発生時の対応等について適切に定めておくこと。
(6) 生活機能向上グループ活動加算の取扱いについて
生活機能向上グループ活動加算は、自立した日常生活を営むための共通の課題を有する利用者に対し、生活機能の向上を目的とした活動をグループで行った場合に算定できる。また、集団的に行われるレクリエーションや創作活動等の機能訓練を実施した場合には算定できないこと。なお、当該加算を算定する場合は、次の①から③までを満たすことが必要である。
① 生活機能向上グループ活動の準備
ア 利用者自らが日常生活上の課題に応じて活動を選択できるよう、次に掲げる活動項目を参考に、日常生活に直結した活動項目を複数準備し、時間割を組むこと。
（活動項目の例）
家事関連活動
衣：洗濯機・アイロン・ミシン等の操作、衣服の手入れ（ボタンつけ等）等
食：献立作り、買い出し、調理家電（電子レンジ、クッキングヒーター、電気ポット等）・調理器具（包丁、キッチン鋏、皮むき器等）の操作、調理（炊飯、総菜、行事食等）、パン作り等
住：日曜大工、掃除道具（掃除機、モップ等）の操作、ガーデニング等
通信・記録関連活動
機器操作（携帯電話操作、パソコン操作等）、記録作成（家計簿、日記、健康ノート等）
イ 一のグループの人数は６人以下とすること。
② 利用者ごとの日常生活上の課題の把握と達成目標の設定
介護職員、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師及びこれらの資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有するはり師、きゅう師を含む。）、その他の職種の者（以下「介護職員等」という。）が生活機能向上グループ活動サービスを行うに当たっては、次のアからエまでに掲げる手順により行うものとする。なお、アからエまでの手順により得られた結果は、通所型サービス計画に記録すること。
ア 当該利用者が、（一）要支援状態等に至った理由と経緯、（二）要支援状態等となる直前の日常生活の自立の程度と家庭内での役割の内容、（三）要支援状態等となった後に自立してできなくなったこと若しくは支障を感じるようになったこと、（四）現在の居宅における家事遂行の状況と家庭内での役割の内容、（五）近隣との交流の状況等について把握すること。把握に当たっては、当該利用者から聞き取るほか、家族や地域包括支援センター等から必要な情報を得るよう努めること。
イ アについて把握した上で、具体的な日常生活上の課題及び到達目標を当該利用者と共に設定すること。到達目標は、おおむね３月程度で達成可能な目標とし、さらに段階的に目標を達成するためにおおむね１月程度で達成可能な目標（以下「短期目標」という。）を設定すること。到達目標及び短期目標については、当該利用者のケアプラン等と整合性のとれた内容とすること。
ウ 介護職員等は、当該利用者の同意を得た上で到達目標を達成するために適切な活動項目を選定すること。当該利用者の活動項目の選定に当たっては、生活意欲を引き出すなど、当該利用者が主体的に参加できるよう支援すること。
エ 生活機能向上グループ活動の(一)実施時間は、利用者の状態や活動の内容を踏まえた適切な時間とし、(二)実施頻度は１週につき１回以上行うこととし、(三)実施期間はおおむね３月以内とする。介護職員等は、(一)から(三)までについて、当該利用者に説明し、同意を得ること。
③ 生活機能向上グループ活動の実施方法
ア 介護職員等は、予め生活機能向上グループ活動に係る計画を作成し、当該活動項目の具体的な内容、進め方及び実施上の留意点等を明らかにしておくこと。
イ 生活機能向上グループ活動は、一のグループごとに、当該生活機能向上グループ活動の実施時間を通じて１人以上の介護職員等を配置することとし、同じグループに属する利用者が相互に協力しながら、それぞれが有する能力を発揮できるよう適切な支援を行うこと。
ウ 介護職員等は、当該サービスを実施した日ごとに、実施時間、実施内容、参加した利用者の人数及び氏名等を記録すること。
エ 利用者の短期目標に応じて、おおむね１月ごとに、利用者の当該短期目標の達成度と生活機能向上グループ活動における当該利用者の客観的な状況についてモニタリングを行うとともに、必要に応じて、生活機能向上グループ活動に係る計画の修正を行うこと。
オ 実施期間終了後、到達目標の達成状況及び②のアの（三）から（五）までの状況等について確認すること。その結果、当該到達目標を達成している場合には、当該利用者に対する当該生活機能向上グループ活動を終了し、当該利用者を担当する地域包括支援センター等に報告すること。また、当該到達目標を達成していない場合には、達成できなかった理由を明らかにするとともに、当該サービスの継続の必要性について当該利用者及び地域包括支援センター等と検討すること。その上で、当該サービスを継続する場合は、適切に実施方法及び実施内容等を見直すこと。
(7) 若年性認知症利用者受入加算の取扱いについて
通所介護と同様であるので、老企第36号第２の７の(16)を参照されたい。
(8) 栄養アセスメント加算の取扱いについて
通所介護と同様であるので、老企第36号第２の７の(17)を参照されたい。
(9) 栄養改善加算の取扱いについて
通所介護における栄養改善加算と基本的に同様であるので、老企第36号第２の７の（18）を参照されたい。ただし、指定相当通所型サービスにおいて栄養改善サービスを提供する目的は、当該サービスを通じて要支援者等ができる限り要介護状態等にならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援することであることに留意すること。
なお、要支援者等に対する当該サービスの実施に当たっては、栄養ケア計画に定める栄養改善サービスをおおむね３月実施した時点で栄養状態の改善状況について評価を行い、その結果を当該要支援者等に係る地域包括支援センター等に報告するとともに、栄養状態に係る課題が解決され当該サービスを継続する必要性が認められない場合は、当該サービスを終了するものとする。
(10) 口腔機能向上加算の取扱いについて
通所介護における口腔機能向上加算と基本的に同様であるので、老企第36号第２の７の(20)を参照されたい。ただし、指定相当通所型サービスにおいて口腔機能向上サービスを提供する目的は、当該サービスを通じて要支援者等ができる限り要介護状態等にならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援することであることに留意すること。
なお、要支援者等に対する当該サービスの実施に当たっては、口腔機能改善管理指導計画に定める口腔機能向上サービスをおおむね３月実施した時点で口腔機能の状態の評価を行い、その結果を当該要支援者に係る地域包括支援センター等に報告するとともに、口腔機能向上に係る課題が解決され当該サービスを継続する必要性が認められない場合は、当該サービスを終了するものとする。
(11) 一体的サービス提供加算の取扱いについて
当該加算は、運動器機能向上サービスに加えて、栄養改善サービス及び口腔機能向上サービスを一体的に実施することにより、要支援者等の心身機能の改善効果を高め、介護予防に資するサービスを効果的に提供することを目的とするものである。なお、算定に当たっては以下に留意すること。
① (9)及び（10）に掲げる各選択的サービスの取扱いに従い適切に実施していること。
② 運動器機能向上サービスに加えて、栄養改善サービス及び口腔機能向上サービスを一体的に実施するに当たって、各選択的サービスを担当する専門の職種が相互に連携を図り、より効果的なサービスの提供方法等について検討すること。
(12) サービス提供体制強化加算の取扱い
通所介護と同様であるので、老企第36号第２の７の(26)を参照されたい。
(13) 口腔・栄養スクリーニング加算の取扱い
通所介護と同様であるので、老企第36号第２の７の(19)を参照されたい。
(14) 科学的介護推進体制加算の取扱い
通所介護と同様であるので、老企第36号第２の７の(21)を参照されたい。
(15) 介護職員等処遇改善加算の取扱い
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
なお、指定相当通所型サービスにおいては利用定員に応じた加算率を設定している。この利用定員については、通所介護等と指定相当通所型サービスを一体的に行う場合には通所介護等と指定相当通所型サービスを合算した人数となるため留意すること。
(16) 支給限度額の取扱いについて
注６、注９、サービス提供体制強化加算及び介護職員等処遇改善加算は、支給限度額管理の対象外の算定項目とする。
(17) その他の取扱い
前記以外の基本的な取扱いについては、通所介護の取扱方針に従うこととする。
４ 介護予防ケアマネジメント
(1) 介護予防ケアマネジメント費
介護予防ケアマネジメント費については、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」（平成18年厚生労働省令37号。以下「介護予防支援等基準」という。）の例により市町村が定める基準に基づき、介護予防支援等基準第13条第１項に規定する文書に相当する文書を提出している介護予防ケアマネジメント事業者（給付管理を要しない介護予防ケアマネジメントは除く。）について、所定単位数を算定する。
(2) 高齢者虐待防止措置未実施減算について
介護予防支援と同様であるため、「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（以下「指定介護予防サービス留意事項通知」という。）第２の11の(1)を参照されたい。
(3) 業務継続計画未策定減算について
介護予防支援と同様であるため、指定介護予防サービス留意事項通知第２の11の(2)を参照されたい。
(4) 初回加算
初回加算の算定に当たっては、新規にケアプランを作成する場合に算定する。
(5) 委託連携加算
介護予防支援と同様であるため、指定介護予防サービス留意事項通知第２の11の(5)を参照されたい。
(6) 介護職員等処遇改善加算の取扱い
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知（「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」）を参照すること。
参考：改正後全文
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最終改正：
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老振発0605第１号
平成27年６月５日
老認発0313第３号
令和８年３月13日
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各
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都道府県
指定都市
中核市
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介護保険主管部（局）長 殿
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厚生労働省老健局振興課長
（公印省略）
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介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント
（第１号介護予防支援事業）の実施及び介護予防手帳の活用について
「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」（平成26年法律第83号）において介護保険法（平成９年法律第123号）の一部が改正されたことから、介護保険法第115条の45第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業を行う場合の介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施について、別紙１のとおり定めるとともに、関連様式例をお示しする。
また、ケアマネジメントＣ（初回のみの介護予防ケアマネジメント）の対象者のためのセルフマネジメントツールを作成する際等の参考にするため、介護予防手帳の活用について、別紙２の通り定めたので通知する。ついては、管内市町村、関係団体、関係機関等に周知を図るとともに、その運用の参考にされたい。
なお、介護予防ケアマネジメントの実施及び介護予防手帳の活用については、「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて」（平成27年６月５日付老発0605第５号）も合わせて確認されたい。
別紙１
介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施について
１ 用語の定義・目的
(1) 用語の定義
本通知における用語の定義は、それぞれ次に定めるところによる。
① 総合事業 介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）第115条の45第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業をいう。
② 居宅要支援被保険者等 法第115条の45第１項第１号に規定する居宅要支援被保険者等をいう。
③ 訪問型サービス 法第115条の45第１項第１号イに規定する第１号訪問事業をいう。
④ 通所型サービス 法第115条の45第１項第１号ロに規定する第１号通所事業をいう。
⑤ その他生活支援サービス 法第115条の45第１項第１号ハに規定する第１号生活支援事業をいう。
⑥ 介護予防ケアマネジメント 法第115条の45第１項第１号ニに規定する第１号介護予防支援事業をいう。
⑦ サービス・活動事業 訪問型サービス、通所型サービス、その他生活支援サービス、介護予防ケアマネジメントから構成されるものをいう。
⑧ 従前相当サービス 訪問型サービス及び通所型サービス（以下「訪問型サービス等」という。）であって、介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。）第140条の63の６第１号の基準に従い指定事業者（法第115条の45の３第１項に規定する指定事業者をいう。）が行うものをいう。
⑨ サービス・活動Ａ 訪問型サービス等であって、施行規則第140条の63の６第２号の基準に従い指定事業者が行うもの（当該基準を踏まえ、市町村が直接又は委託により実施するものを含む。）
⑩ サービス・活動Ｂ 訪問型サービス等であって、施行規則第140条の62の３第１項第２号の規定に基づき、補助その他の支援を通じて地域の人材や社会資源の活用を図るもの（サービス・活動Ｄに該当するものを除く。）をいう。
⑪ サービス・活動Ｃ 訪問型サービス等であって、高齢者の目標の達成のための計画的な支援を短期集中的に行うことにより、介護予防及び自立支援の効果が増大すると認められる者に対し、３月以上６月以下の期間を定めて保健医療に関する専門的な知識を有する者により提供されるものであって、市町村が直接又は委託により実施するものをいう。
⑫ サービス・活動Ｄ 訪問型サービスであって、施行規則第140条の62の３第１項第２号の規定に基づき、補助その他の支援を通じて地域の人材や社会資源の活用を図るものであって、移動支援や移送前後の生活支援のみを行うものをいう。
⑬ 一般介護予防事業 法第115条の45第１項第２号に規定する事業
⑭ 生活支援・介護予防サービス 高齢者の自立した生活や介護予防に資する多様な活動をいう。
(2) 目的
介護予防ケアマネジメントは、居宅要支援被保険者等（指定介護予防支援又は特例介護予防サービス計画費に係る介護予防支援を受けている者を除く。以下同じ。）に対して、その介護予防や社会参加の推進を目的として、心身の状況、置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、訪問型サービス、通所型サービス及びその他生活支援サービス並びに一般介護予防事業、市町村の独自事業、民間企業等の多様な主体により提供される総合事業に該当しない生活支援サービスが包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業である。
２ 介護予防ケアマネジメントの基本的な考え方
介護予防ケアマネジメントは、地域包括支援センターが居宅要支援被保険者等に対するアセスメントを行い、その状態や置かれている環境等に応じて、目標を設定し、その達成に向けて介護予防の取組を生活の中に取り入れ、自ら実施、評価できるよう支援する。また、利用者自身が、地域で何らかの役割を果たせる活動を継続することにより、利用者の生活上の困りごとに対して、利用者の自立支援に資するよう、心身機能の改善だけではなく、地域の中で生きがいや役割を持って生活できるような居場所に通い続けるなど、「心身機能」「活動」「参加」の視点を踏まえた内容となるよう利用者の多様な選択を支援していくことが重要である。
このようなことから、適切なアセスメントの実施により、利用者の状況を踏まえた目標を設定し、利用者本人がそれを理解した上で、その達成のために必要なサービスを主体的に利用し、目標の達成に取り組んでいけるよう、具体的にサービス・活動事業や一般介護予防事業等を含めた利用について検討していくこととなる。
３ 実施主体等
(1) 実施主体・実施方法等
・ 介護予防ケアマネジメントの実施にあたっては、以下が想定される。
ア 市町村が直接実施する。
イ 法第115条の45の３の規定に基づき地域包括支援センターが指定事業者としての指定を受けて居宅要支援被保険者に係る介護予防ケアマネジメントを実施する。
ウ 市町村が法第115条の47第１項及び第５項の規定に基づき地域包括支援センターに委託して実施する。
地域包括支援センターが委託を受けて実施するにあたっては、施行規則第140条の62の３第２項各号に掲げる基準及び市町村が当該サービス・活動の内容等を勘案し必要と認める基準を定めた実施要綱等の内容を遵守する必要がある。
市町村から委託を受けた地域包括支援センターは、法第115条の47第６項の規定により居宅要支援被保険者に係る介護予防ケアマネジメントの一部を指定居宅介護支援事業者に委託することができる。また、居宅要支援被保険者等（居宅要支援被保険者に係るものを除く）に係る介護予防ケアマネジメントの一部を指定居宅介護支援事業者に委託することも差し支えないが、この際、一部委託にあたっては、法第115条の47第５項の規定を参考に適切に行うこと。
・ 本通知では、地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントの指定を受けて実施する場合における基準等について記載しており、市町村が地域包括支援センターに委託して実施する場合には、本通知に記載している内容を踏まえ実施要綱等に定めること。
(2) 留意事項
介護予防ケアマネジメントを実施する場合は、以下の点に留意すること。
・ 指定を受けて居宅要支援被保険者の介護予防ケアマネジメントを実施する場合、施行規則第140条の63の６第１項第１号イの規定により、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」（平成18年厚生労働省令第37号。以下「指定介護予防支援等基準」という。）」の例による基準によることとなり、指定介護予防支援等基準第２条に規定する保健師その他の指定介護予防支援に関する知識を有する職員（以下「担当職員」という。）が介護予防ケアマネジメントを実施することとなるが、担当職員と地域包括支援センターに配置されている３職種（保健師その他これに準ずる者、社会福祉士その他これに準ずる者、主任介護支援専門員その他これに準ずる者）は相互に協働しながら行う必要がある。
・ 介護予防ケアマネジメントには、担当件数及び指定居宅介護支援事業者が委託を受けた場合の受託件数の制限は設けておらず、居宅介護支援費の逓減制には含まれていないが、地域包括支援センターにおける包括的支援事業の実施状況や介護予防ケアマネジメントの業務量等を考慮して人員配置等の体制整備を図る必要がある。また、指定居宅介護支援事業者に介護予防ケアマネジメントを委託するにあたっては、市町村が示す介護予防ケアマネジメントの実施方針（施行規則第140条の67の２）に基づき、高齢者が地域で自立した日常生活を継続するための目標指向型のマネジメントの推進、サービス・活動事業における利用対象者像及び75歳以上高齢者の年齢区分ごとの認定率、社会参加の状況等の成果目標などを踏まえ、委託の範囲や内容等を検討することが重要である。
特に、介護予防ケアマネジメントの望ましい実施体制の例として、
ア 地域包括支援センターが、すべての介護予防ケアマネジメントを実施する。
イ 指定居宅介護支援事業者に委託する場合において、初回の介護予防ケアマネジメントは、地域包括支援センターが行い、（評価期間終了後の）ケアプランの継続、変更の時点以後は、指定居宅介護支援事業者が行い、適宜、地域包括支援センターが関与する。
などが考えられる。
なお、指定居宅介護支援事業者が多くのケースについて、介護予防ケアマネジメントを行う場合も、初回の介護予防ケアマネジメント実施時に地域包括支援センターが立ち会うよう努めるとともに、包括的・継続的ケアマネジメント支援事業（地域ケア会議等含む）を活用しつつ、地域包括支援センターが一定の関与をしていくことが重要である。
(3) 指定介護予防支援と介護予防ケアマネジメントの実施の際の留意点
指定介護予防支援事業者の指定について、地域包括支援センターの設置者のほか、指定居宅介護支援事業者も受けることができる（法第115条の22）が、指定居宅介護支援事業者が実施する指定介護予防支援の利用者が、予防給付の対象となる介護予防サービス等を利用しなくなった場合、当該利用者は介護予防ケアマネジメントの対象者となるため、当該利用者が引き続き、当該指定居宅介護支援事業者による援助を受けようとする場合、地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントの一部を委託する必要が生じる。
利用者にとって必要となるサービスの適切な選択の支援を行う観点から、当面の間は、指定の状況を踏まえながら介護予防ケアマネジメントの一部を指定介護予防支援事業者としての指定を受けている指定居宅介護支援事業者に委託する場合は、あらかじめ施行規則第140条の66第１号イに規定する地域包括支援センター運営協議会の意見を聴いた上で、利用者ごとに行うのではなく、包括的に委託を行うこととして差し支えない。
この包括的な委託を行った場合において、指定介護予防支援から介護予防ケアマネジメントに切り替わる際に円滑に移行することができるよう、
・ 指定居宅介護支援事業者と利用者との間で指定介護予防支援の利用に関する契約を行う際に、地域包括支援センターも介護予防ケアマネジメントの利用に関する契約を締結しておくこと
・ その上で、指定居宅介護支援事業者が市町村（保険者）に対し「介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書」（又は、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」（様式２参照））を提出する際に、地域包括支援センターも「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」を提出することなどの対応をあらかじめ行うとともに、
・ 予防給付の対象となる介護予防サービス等を利用しなくなった際に指定居宅介護支援事業者から地域包括支援センターに報告を行う際の方法等をあらかじめ定めておくことが望ましい。
なお、包括的な委託を行う場合においては、指定居宅介護支援事業者と地域包括支援センターとの間での合意のもとでの連携が図られていることから、指定介護予防支援から介護予防ケアマネジメントに切り替わる際の居宅要支援被保険者等ごとに作成される計画の作成については、市町村の判断で介護予防サービス計画の軽微な変更を行う場合に準じた取扱いとすることも差し支えない（これは地域包括支援センターが指定介護予防支援と介護予防ケアマネジメントを併せて行うケースにおいても同様とする。）。また、地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントを実施した初月の第１号事業支給費（法第115条の45の３第２項に規定する第１号事業支給費をいう。以下同じ。）については、委託連携加算の算定対象となる。
図１ 「包括的な委託」を行った場合に想定される事務フロー（対応例）
包括的に委託を行う場合に、居宅介護支援事業者が、「介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書」を、地域包括支援センターが「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」をそれぞれ保険者（市町村）に提出した場合の介護保険被保険者証の「居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援事業者及びその事務所の名称又は地域包括支援センターの名称」欄には、双方を併記することもできる。
図２ 「包括的な委託」を行った場合の介護保険被保険者証に係る対応例
４ 介護予防ケアマネジメントの類型と考え方
市町村は、以下の類型や考え方を踏まえ、地域包括支援センターの業務負担の軽減を図りつつ、適切な介護予防ケアマネジメントを実施するための基準等を定めること。
(1) 共通事項
ア 計画
介護予防ケアマネジメントは、法第115条の45第１項第１号の二に規定されているとおり、居宅要支援被保険者等の介護予防を目的として、その心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、訪問型サービス、通所型サービス又はその他生活支援サービスその他の適切な事業が包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業とされていることから、指定介護予防支援における介護予防サービス計画の作成と同様に介護予防サービス計画に類する計画（以下「介護予防ケアマネジメント計画」という。）を作成することは必ずしも必要ではない。
介護予防ケアマネジメント計画の作成が想定されるのは、以下の場合である。
（ア）市町村が、指定事業者が行う従前相当サービス又はサービス・活動Ａに係る第１号事業支給費の額の決定に際し、介護予防ケアマネジメントの結果を関連付けている場合であって、居宅要支援被保険者等が指定事業者が行う従前相当サービス又はサービス・活動Ａを利用する場合
（イ）介護予防ケアマネジメントの結果、利用者の選択及び目標に応じて、訪問型サービス又は通所型サービスについて、施行規則第140条の62の５第１項第１号又は同条第２項第１号の規定に基づき利用期間を定めることが必要と認められる場合（（ア）に掲げる場合を除く。）
なお、訪問型サービス又は通所型サービスの利用期間を予め当該事業の実施要綱等で定めている場合は、必ずしも介護予防ケアマネジメント計画を作成する必要はない。
なお、（ア）又は（イ）の場合に介護予防ケアマネジメント計画に記載すべき事項は、施行規則第140条の62の５第３項各号に規定されている以下となる。
ａ 利用する総合事業に係るサービス及びその他の居宅において日常生活を営むために必要な保健医療サービス又は福祉サービス（以下「総合事業サービス等」という。）の種類及び内容
ｂ 当該サービスを担当する者
ｃ 当該サービスを利用する期間
ｄ 当該居宅要支援被保険者等及びその家族の生活に対する意向
ｅ 当該居宅要支援被保険者等の総合的な援助の方針
ｆ 健康上及び生活上の問題点及び解決すべき課題
ｇ 提供される総合事業サービス等の目標及びその達成時期
ｈ 総合事業サービス等が提供される日時
ｉ 総合事業サービス等を提供する上での留意事項
ｊ 総合事業サービス等の提供を受けるために居宅要支援被保険者等が負担しなければならない費用の額
イ 介護予防ケアマネジメントの支援を受けた日について
介護予防ケアマネジメント計画を作成しない場合（当該計画において利用期間を定めない場合を含む。）の訪問型サービス及び通所型サービスの利用開始日は、施行規則第140条の62の５第１項第２号又は同条第２項第２号において、介護予防ケアマネジメントを受けた日以降とすることとされており、当該介護予防ケアマネジメントを受けた日については、例えば、次に掲げる日が想定される。
（ア） 適切なアセスメントの結果、居宅要支援被保険者等の選択及び目標を踏まえ、サービス・活動事業を利用することが適切と判断し、当該事業の実施者に対し、その利用のための援助を行った日
（イ） サービス・活動Ｃについて、当該事業実施者との連携のもと事業の実施プログラムを決定した日
ウ 介護予防ケアマネジメントにおける必要な援助の考え方について
介護予防ケアマネジメントは、訪問型サービス、通所型サービス及びその他生活支援サービス並びに一般介護予防事業等の多様な事業が、包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行うものである。
したがって、例えば、次に掲げる援助についても、介護予防ケアマネジメントに該当し、当該援助のために必要となる人材確保などの体制整備に要した費用を介護予防ケアマネジメントに要した費用として取り扱うことができる。
（ア） イ（ア）及び（イ）に掲げる援助のため実施したアセスメントや事業実施者との連携
（イ） 介護予防ケアマネジメントの結果、訪問型サービス、通所型サービス及びその他生活支援サービスのいずれの利用にも至らなかった場合におけるアセスメントの実施及び当該結果に基づく一般介護予防事業等の多様な事業に係る利用調整等
（ウ） いわゆる孤独・孤立の状況にある居宅要支援被保険者等に対する訪問型サービス、通所型サービス及びその他生活支援サービス並びに一般介護予防事業等の多様な事業への参加を促すことを目的としたアウトリーチによるアセスメント等の実施
（エ） サービス・活動Ｂ又はＤ等の利用者に対し、当該事業の利用開始日以降に、当該利用者の居宅若しくは当該事業が実施される場への訪問又は当該事業実施者からの報告等を通じ、居宅要支援被保険者等の状況や目標等に変化がないか、適切に事業の利用がなされているか等を定期的に把握すること及び当該把握した結果等を踏まえ、当該利用者又は当該事業実施者への助言等を行うこと
（オ） サービス・活動Ｃの利用の結果、目標の達成等がなされ、利用終了が適切と認められる利用者に対し、その選択及び目標に応じて、一般介護予防事業等の多様な事業を含む地域の多様な活動につなげた場合の援助
（カ） 居宅要支援被保険者の選択及び目標を踏まえたアセスメントや介護予防ケアマネジメント計画の作成を含む必要な援助を行うための、地域のリハビリテーション専門職等との連携・協働（援助方針の検討のためのカンファレンスの実施や医学的知見からの助言を受けること等）
なお、地域のリハビリテーション専門職等と連携・協働する場合には、市町村等は事前に都道府県医師会・郡市区医師会等や地域の医療機関等と調整等を行い、その体制を整備しておくこと。
(2) ケアマネジメントＡ（原則的な介護予防ケアマネジメント）
主に、従前相当サービスやサービス・活動Ｃの利用期間を介護予防ケアマネジメント計画に定める場合で、介護予防支援に相当するもの。
ア 指定基準
指定を受けて実施する場合は、「指定介護予防支援等基準」（地域包括支援センターの設置者である指定介護予防支援事業者に係る部分に限る。）の基準の例により市町村が定める基準に従って実施する。
イ プロセス及びその考え方
以下に定めるもののほか「指定介護予防支援等基準」や、「別添１ 介護予防ケアマネジメントの具体的な実施手順」も参考にすること。
（ア） アセスメント（課題分析）
ａ 目的
利用者本人の望む生活と現状の生活との差について、アセスメント項目に基づく情報の収集から、差が生じている要因や背景を分析し、利用者本人が望む生活を妨げている低下した生活機能を高めるために必要な「維持・改善すべき課題」を明らかにする。
アセスメントを行う際には、国際生活機能分類（ＩＣＦ）の考え方も踏まえ、利用者本人の「生活機能」（「心身機能」、「活動」、「参加」）に対して、「健康状態」だけでなく「背景因子」（「個人因子」、「環境因子」）からも影響を受けていることも踏まえてアセスメントを行うことが重要である。
ｂ 実施方法
利用者が入院中であることなど物理的な理由がある場合を除き必ず利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行うこと。
介護予防ケアマネジメントでは、居宅介護支援のように課題分析標準項目は定められていないが、アセスメントにあたって、「基本チェックリスト」（様式１参照）、「興味・関心チェックシート」（様式３参照）、「利用者基本情報」（様式４参照）、「介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）」（様式５参照）の「アセスメント領域と現在の状況」及び「本人・家族の意欲・意向」欄を参考にして実施すること。また、居宅要支援被保険者については、要介護認定調査票、主治医意見書等を活用するほか、居宅介護支援における課題分析標準項目の以下などを参考にして実施すること。
表１ 居宅要支援被保険者等について特に把握が必要な課題分析（アセスメント）に関する項目（例）
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標準項目名
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項目の主な内容（例）
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健康状態
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既往歴、主傷病、症状、痛み、服薬管理状況、睡眠の状態、筋力、持久力など身体機能に関する項目
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ＡＤＬ
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立ち座り、歩行、運搬、洗髪・洗体など入浴、爪切り、下着の脱着等に関する項目
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ＩＡＤＬ
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調理、整理整頓、掃除、洗濯、買い物、服薬管理などに関する項目
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認知
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日常の生活を行う上での認知機能の程度に関する項目
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コミュニケーション能力
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視力、聴力などのコミュニケーションに関する項目
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社会との関わり
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社会的活動・趣味活動への参加意欲、社会との関わりの変化、喪失感や孤独感、人的交流状況、家族や地域との関わり状況などに関する項目
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排尿・排便
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排尿・排便頻度と失禁の有無
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じょく瘡、皮膚の状態
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皮膚の清潔状況に関する項目
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口腔衛生
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歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目
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食事摂取
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食事・水分の摂取量、栄養の状態に関する項目
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問題行動
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暴言・暴行、徘徊、収集、火の不始末等に関する項目
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介護力
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介護者の有無、介護者の介護意思、介護者の身体的・心理的負担感の程度、主な介護者に関する情報等に関する項目
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居住環境
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手すりや段差解消などの住宅改修の必要性、歩行車などの福祉用具の必要性、危険箇所等の現在の居住環境、本人がよく利用してきた地域の社会資源と地理的状況（アクセス手段、自宅からの距離等）に関する項目
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特別な状況
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虐待、ターミナルケア等に関する項目
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（イ）－① 介護予防ケアマネジメント計画原案の作成
利用者本人や家族と支援関係者が、利用者本人の課題と目標を共有し、利用者本人・家族の取組と支援関係者の役割を明示したもので、「利用者本人の望む生活」を実現するための計画となる。特に、指定事業者によるサービス・活動事業を利用する場合の根拠となる。
（イ）－② サービス担当者会議
利用者本人・家族の生活の意向・目標を共有すること、支援関係者（専門職や地域のインフォーマル支援関係者を含む）の意見により、多面的なアセスメントを深めるとともに効果的な支援策をさらに検討すること、介護予防ケアマネジメント計画原案で位置付けた取組や関係者の役割分担を決めて全員で共有することが重要である。
新規に介護予防ケアマネジメント計画原案を作成したときは、サービス担当者会議の開催が必要となる。
（イ）－③ 利用者への説明・同意
サービス担当者会議において、介護予防ケアマネジメント計画原案の内容について、利用者本人・家族に説明し、同意を得る。
（イ）－④ 介護予防ケアマネジメント計画原案の確定・交付
介護予防ケアマネジメント計画の内容について、同意を得る。確定された介護予防ケアマネジメント計画を利用者本人や家族、支援関係者に交付する。
（イ）－⑤ 事業・サービス提供
介護予防ケアマネジメント計画に基づき事業やサービスの提供を行う。
（ウ） モニタリング（給付管理）・評価
利用者本人の日常生活能力や社会状況等の変化によって課題が変化していないかを継続的に把握し、介護予防ケアマネジメント計画通り実行できているか、新たな課題が生じていないかどうかを確認する。また、①少なくとも３か月に１回、②評価期間が終了する月、③利用者の状況に著しい変化があったとき、は利用者本人の居宅を訪問して行う。
なお、モニタリング期間について、以下の要件をすべて満たす場合には、利用者本人の状態等に応じて、その期間を設定することが可能である。この場合には、延長後のモニタリング期間や要件を満たしていることが分かるよう「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）」（様式６参照）等に記載しておくこと。
・ ３か月目のモニタリングの内容を踏まえ、利用者のサービス等に関わる多職種で検討の結果、利用者の状態に大きな変化がないと判断された。
・ モニタリング・アセスメント訪問を行わない月も、サービス事業所・通いの場等の訪問、電話・オンラインなどの適切な方法により利用者の状況が確認できている。
・ モニタリングやサービス担当者会議を３か月目に行わない場合も、メール等でサービス事業者からの報告や意見を求めるとともに結果の共有がなされている。
・ 介護予防ケアマネジメント計画作成プロセス（延長の期間含む）の簡素化について、利用者への説明・合意がなされており、センターとサービス事業者との間でも合意が得られている。
ただし、以下の場合は除く。
・ 初回の介護予防ケアマネジメント（初回の重要性に鑑み、初回のアセスメントから介護予防ケアマネジメント計画確定を経て３か月後のモニタリングまでの一連のプロセス）におけるモニタリングの場合
・ 多職種で検討の結果、定期的なアセスメント等が特に必要と認める者（退院直後、悪性腫瘍、パーキンソン病の者など）。
(3) ケアマネジメントＢ（簡略化した介護予防ケアマネジメント）
地域包括支援センターの職員等が医療・介護専門職の適切な関わり合いのもとで地域の高齢者の選択を適切に支援する視点や包括的なケアマネジメントの実施をとおした地域づくりの視点を踏まえた支援及びその体制の構築等のためのアプローチが重要であることから、ケアマネジメントＢ及びケアマネジメントＣにおいては、介護予防ケアマネジメントのプロセスや計画の作成等については、その一部を省略若しくは簡略化することが可能である。
ア 指定基準
指定を受けて実施する場合は、当該介護予防ケアマネジメントの内容等を勘案して市町村が定める基準に従って実施する。
イ プロセス及びその考え方
（ア） アセスメント（課題分析）
アセスメントの結果をもとにケアマネジメント類型やサービス・活動事業等が決定されるアセスメントについては、ケアマネジメントＡに規定する内容などを踏まえ、実施すること。
ただし、ケアマネジメントＢ及びケアマネジメントＣでは、アセスメントを行うために使用する帳票として例示した帳票のうち、利用者の生活状況等について、簡潔に把握でき、かつ、利用者と一緒に確認を行うことで利用者自身が現在、置かれている状況等を把握し、気付きを促すことがセルフマネジメントにも資することから「基本チェックリスト」をアセスメントツールとして活用することが可能。
（イ）－①介護予防ケアマネジメント計画原案の作成
介護予防ケアマネジメント計画原案の作成は不要である。
（イ）－②サービス担当者会議
サービス担当者会議の開催、又は事業実施者等との連絡調整や打合せなどサービス担当者会議に類するものとして利用者の情報や援助の方針等について共有を図る。
（イ）－③利用者への説明・同意
アセスメント等の段階で利用者や家族等に支援の方針等について、説明し、同意を得ておく。
（イ）－④介護予防ケアマネジメント計画原案の確定・交付
不要である。
（イ）－⑤事業・サービス提供
サービス担当者会議に類するものを含め、事業実施者等と共有した内容をもとに事業やサービスの提供等を行う。
（ウ） モニタリング（給付管理）・評価
利用者や家族等と相談のうえ、適切な期間を設定し、居宅等に訪問するなどして実施する、または、サービス・活動事業の実施者等と連携し、利用者の状況の変化があれば相談できる体制を構築しておく。
ウ 留意事項
ケアマネジメントＢとして、指定事業者によるサービス・活動Ａを利用する場合は、第１号事業支給費の額の確定と給付管理を適切に行う必要等があることから、介護予防ケアマネジメント計画の作成と給付管理が必要となる。
(4) ケアマネジメントＣ（初回のみの介護予防ケアマネジメント）
主にアセスメント（課題分析）の結果、初回のみの介護予防ケアマネジメントとして実施し、サービス・活動Ｂ・Ｄやその他生活支援サービスの利用に繋げる。
ア 指定基準
指定を受けて実施する場合は、当該介護予防ケアマネジメントの内容等を勘案して市町村が定める基準に従って実施する。
イ プロセス及び考え方
（ア） アセスメント（課題分析）
ケアマネジメントＡに規定する内容などを踏まえ、実施すること。
ただし、ケアマネジメントＢと同様に「基本チェックリスト」をアセスメントツールとして活用することが可能。
（イ）－①介護予防ケアマネジメント計画原案の作成
介護予防ケアマネジメント計画原案の作成は不要である。
（イ）－②サービス担当者会議
事業実施者等との連絡調整や打合せなどサービス担当者会議に類するものとして利用者の情報や援助の方針等について共有を図る。
（イ）－③利用者への説明・同意
アセスメント等の段階で利用者や家族等に支援の方針等について、説明し、同意を得ておく。
（イ）－④介護予防ケアマネジメント計画原案の確定・交付
不要である。
（イ）－⑤事業・サービス提供
サービス担当者会議に類するものを含め、事業実施者等と共有した内容をもとに事業やサービスの提供等を行う。
（ウ） モニタリング（給付管理）・評価
サービス・活動事業の実施者等と連携し、利用者の状況の変化があれば相談できる体制を構築しておく。
ウ その他
利用者本人のセルフマネジメントを推進する観点から介護予防手帳（「別紙２介護予防手帳の活用について」参照）を活用し、アセスメント（課題分析）の段階から「していることや興味の確認」などを聴取し、利用者と相談しながら、興味、関心のあることを通して生活の目標やその達成のために取り組むことを決定し、それを介護予防手帳に記入して携行し、活動の記録を記載するなど、利用者自身の目標や取組、達成状況を自ら確認し、周囲と共有しながら評価していくための記録として活用することも有効である。
図３ 介護予防ケアマネジメントにおけるプロセス等について
５ 留意事項
(1) 介護予防ケアマネジメントにおいて使用する様式は、介護予防支援業務における関連の様式例を活用するほか、市町村の判断で任意の様式を用いることもできる。
ただし、市町村で統一しておくことが望ましい。
(2) 介護予防ケアマネジメントについては、並行して要介護認定等の申請をしている場合も想定される。
その場合は、基本チェックリストの結果が事業対象者の基準に該当すれば、介護予防ケアマネジメントを経て迅速にサービス・活動事業を利用することができる。その後、「要介護１以上」の認定がなされた場合には、介護給付サービスの利用を開始するまでの間、総合事業によるサービス・活動事業の利用を継続することができる。なお、要介護認定のいわゆる暫定ケアプランによる介護給付サービスを利用している場合は、並行してサービス・活動事業を利用することはできない。
※ 要介護認定等申請とサービス・活動事業の利用を並行して受け付け、要介護認定を受けた後、同月の途中でサービス・活動事業から給付サービスの利用に変更した場合は、同月末の時点で居宅介護支援を行っている事業者が、居宅介護支援費を請求することができる。限度額管理の必要なサービスの利用については、認定結果に基づいて、月末の時点でケアマネジメントを行っている指定居宅介護支援事業者が、地域包括支援センター等と連絡をとり、給付管理を行う。
(3) 要介護認定等申請を行った結果、非該当となった者について、基本チェックリストを行い、事業対象者の基準に該当した場合は、サービス・活動事業の対象として介護予防ケアマネジメントの依頼を届け出ることができる。
(4) 介護予防ケアマネジメントにおいては、利用者及びその家族に関する知り得た秘密が第三者に漏れることのないよう、必要な措置を講じる。
(5) 介護予防ケアマネジメントは、自立支援に資するものとして行うものであり、その利用者等についても地域ケア会議の検討ケースとして選定し、多職種連携による介護予防ケアマネジメントの支援も積極的に進めていただきたい。
(6) 介護予防ケアマネジメントの実施に当たっては、市町村が包括的支援事業の実施方針として、介護予防ケアマネジメントの実施方針（施行規則第140条の67の２第４号）を示し、地域包括支援センターはその方針に基づいて適切に実施を行うこととなるが、それに加え、本人・家族、サービス・活動事業の実施運営主体、地域住民による主体的な活動等を行う団体等も含めて、関わる者全てが総合事業における介護予防の考えを共有する必要がある。
その中で、特に、ケアマネジメントＣでは、そのプロセスの一部を本人や家族、主な利用先と想定される地域住民による主体的な活動等を行う団体等が担うことになり、本人のセルフマネジメントを側面から支援する一員として、地域包括支援センター職員等専門職と共に、ケアマネジメント結果等が共有されていることが必要であり、それぞれ以下に留意すること。
ア 本人
ケアマネジメントＣではモニタリングが行われないため、ケアマネジメント結果に基づき、本人が自分の健康づくり、介護予防の活動について、主体的に取り組む姿勢を持っていただくことが必要である。
その上で、疾病や障害を踏まえた生活上の留意点を、本人が理解して家族や周囲に伝えておくことや、状況が変化した場合や困りごとが発生した場合に、地域包括支援センターや地域住民による主体的な活動等を行う団体等関係者に相談するという意識を醸成していくことも合わせて必要である。
イ 地域包括支援センター又は委託を受けた指定居宅介護支援事業者
介護予防ケアマネジメントを実施する地域包括支援センター（委託する場合は指定居宅介護支援事業者）においては、本人の意欲を引き出す生活目標の設定や住民主体の支援の重要性について理解し、セルフマネジメントにつなげるために、本人の思いや意欲を引き出す関わりや、必要なサービス・活動事業等を主体的に選択できるような支援によって、本人がケアマネジメント結果や介護予防手帳の内容を「自分のプラン」と認識できるよう本人の思いや希望が反映されたものとすることが求められる。
ケアマネジメントＣでは、本人が自身で介護予防の活動を行い、セルフマネジメントを進めることになるが、本人の状況が変化したときや、困りごとができたときには、安心して相談できる体制を確保しておく。そのためにも、介護予防手帳等も活用して本人及び家族へ介護予防におけるセルフマネジメントの重要性について時間をかけて伝え、本人・家族との信頼関係を築いていくことが重要である。
また、例えば、地域のサービス・活動Ｂ（住民主体の支援）の運営主体等と連絡をとりながら、利用者の状況変化等、適宜情報が入ってくるような仕組みづくりなど、利用者の変化に早期に対応できるような体制づくりも必要である。
さらに、ケアマネジメントＣの対象となる利用者像は、地域内の住民主体の支援の拡充に伴い、変わっていくものと考えられる。したがって、地域資源の整備の進捗に応じて、ケアマネジメントの基本方針や介護予防手帳の活用のあり方等について、市町村が示す方針等も踏まえながら、各圏域で地域包括支援センター・指定居宅介護支援事業者の考え方をすり合わせる機会を持つことも求められる。
ウ 地域住民による主体的な活動等を行う団体等
サービス・活動事業の中で住民主体の支援として位置付けられるのが、サービス・活動Ｂやサービス・活動Ｄであり、ケアマネジメントＣの対象者としても想定している。
特に、サービス・活動Ｂは、居宅要支援被保険者等に対して社会参加の機会を確保する上で重要な役割を果たす。サービス・活動Ｂを利用する高齢者が、自らの健康状態等を共有し、その上でサービス・活動Ｂの運営主体が活動状況を確認し、状況の変化など必要なときは、地域包括支援センター等専門職に繋がる仕組みを構築することが必要である。
さらに、住民主体の活動場所では、専門職のアドバイス等も共有し、本人がそれに基づいた取組を継続できるようお互いが声をかけ合うなどにより、健康管理や体力の維持改善のための取組が、日常生活の中でより定着することが期待される。
(7) 従前相当サービス以外の地域住民を含む地域の多様なサービス・活動が、当該事業による支援を必要とする高齢者に適切に選択されるよう、サービス・活動事業ごとに想定される利用者のイメージ、想定される利用者数、標準的な利用期間等について、市町村、地域包括支援センター、地域住民を含む多様な関係者との間で共有を図ることが重要である。
６ 報酬（単価、加算）、支払
(1) 単価及び加算
ア ケアマネジメントＡ
１件あたりの単価を設定することとし、その単価については、提供する内容等に応じ、国が定める額（介護保険法施行規則第140条の63の２第１項第１号に規定する厚生労働大臣が定める基準（令和３年厚生労働省告示第72号）に定める単価をいう。以下同じ。）を勘案して市町村が定める。
加算については、以下の（ア）、（イ）及び（ウ）を国が定める額を勘案して定めることができる。
（ア） 初回加算
指定居宅介護支援、指定介護予防支援における基準に準じて算定できる。
ａ 新規に介護予防ケアマネジメントを実施する場合
（契約の有無に関わらず、介護予防ケアマネジメントの実施が終了して二月以上経過した後に、介護予防ケアマネジメントを実施する場合を含む）
ｂ 要介護者が要介護認定の更新等の結果、要支援認定を受け、あるいは事業対象者として介護予防ケアマネジメントを実施する場合
ただし、介護予防支援を受けていた者が、要支援の認定有効期間の満了の翌月から、事業対象者として介護予防ケアマネジメントを実施するときは、初回加算の算定を行うことはできない。
（イ） 委託連携加算
地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントを指定居宅介護支援事業者に委託する際、利用者に係る必要な情報を当該指定居宅介護支援事業者に提供し、介護予防ケアマネジメント計画の作成等に協力した場合に算定を行うもの。
委託を開始した日の属する月に限り、利用者１人につき１回を限度として算定することができる。
なお、当該委託にあたっては、当該加算を勘案した委託費の設定を行うこと。
（ウ） 介護職員等処遇改善加算
介護職員等処遇改善加算の内容については、別途通知「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」を参照すること。
イ ケアマネジメントＢ・Ｃ
ケアマネジメントＢ及びケアマネジメントＣについては、提供する内容等に応じ、国が定める額を勘案して市町村が定める。
ケアマネジメントＢやケアマネジメントＣにおける額の設定については、緩和した基準であることを以て、ただちにケアマネジメントＡの単価を下回る額を設定するのではなく、その実施プロセスなどを適切に評価し、額を設定することが重要である。
また、加算を設ける場合、その額については、国が定める額を勘案して設定でき、その内容については、ケアマネジメントＡにおける「初回加算」、「委託連携加算」、「介護職員等処遇改善加算」を参考に類似の加算を設定できるほか、高齢者の地域での自立した日常生活の継続の視点に立った選択を支援するための目標志向型のマネジメントを行うものとして、（ア）のような取組を評価するための加算を設定することも可能である。
なお、これらの加算はあくまで例示であり、市町村の判断で独自の加算を設定することも可能である。
（ア） 目標指向型のマネジメントに係る評価
ａ 機能改善・社会参加促進加算
適切な専門職の介入を通じ居宅要支援被保険者等の機能の改善が図られ社会参加につながったことを評価するもの。
（例）サービス・活動Ｃの利用者がその利用期間終了前後において行うサービス・活動Ｃを提供する事業者等を含めた関係者との会議やそれに類する調整の結果、当該利用者の生活行為の維持・向上が図られ、サービス・活動Ｃの利用を終了できると判断し、かつ、サービス・活動Ａ、Ｂ、Ｄまたは一般介護予防事業等含め地域の多様な活動につながった場合には、サービス・活動Ｃ終了月に初回加算に相当する単位数を加算する。
ｂ アウトリーチ等加算
地域で孤立する居宅要支援被保険者等を、自立した日常生活を支援するための多様な活動につなげるためのアウトリーチなどの取組を評価するもの。
（例）地域包括支援センターが行う総合相談支援事業における実態把握により、高齢者の居宅に訪問し、アセスメントの結果、利用者のニーズを踏まえ、サービス・活動Ａ、Ｂ、Ｃ又はＤの利用に至った場合には、居宅に訪問した月から当該サービス・活動事業の利用に至るまでに要した月数に初回加算に相当する単位数を乗じて得た単位数を加算する。
ｃ リハビリテーション専門職連携等加算
地域のリハビリテーション専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）等と連携し、アセスメントを行った上で、居宅要支援被保険者等の目標を実現するための介護予防ケアマネジメントを実施することを評価するもの。
（例）アセスメント又はモニタリング等の際に利用者の居宅等にリハビリテーション専門職が同行し、利用者の生活状況や活動状況等の把握を行い、リハビリテーション専門職の助言にもと介護予防ケアマネジメントを実施した場合には、○月（市町村が定める期間）に１回を限度として委託連携加算に相当する単位数を加算する。なお、地域のリハビリテーション専門職等と連携・協働する場合には、市町村等は事前に都道府県医師会・郡市区医師会等や地域の医療機関等と調整等を行い、その体制を整備しておくこと。
なお、介護予防ケアマネジメントでは、ケアマネジメントのプロセスを評価することとしており、アセスメントから、目標の達成に向けての取組として保険外の民間企業のサービスのみの利用となり、その後のモニタリング等を行わない（ケアマネジメントＣ）場合についても、アセスメント等のプロセスに対し、ケアマネジメント開始月のみ、総合事業によるケアマネジメント費が支払われるものである。
(2) 事業対象者が要介護認定等申請を行った場合のサービス利用と費用の関係について
ア 要支援認定申請に係る取扱い
事業対象者が要支援認定申請を行い、その結果が要支援１又は２であり、かつ予防給付によるサービスを利用していた場合は、予防給付より支給される。また、要支援認定申請の結果、非該当となり、かつ総合事業によるサービスのみを利用していた場合は、第１号事業支給費が支給される。
イ 要介護認定申請に係る取扱い
事業対象者が要介護認定申請を行い、その結果が出るまでの間に総合事業によるサービスを利用し、その後、認定結果が要介護１以上であった場合は、介護給付によるサービス利用開始以前のサービスに係る費用は、第１号事業支給費から支給される。また、事業対象者として総合事業によるサービスを利用していた者が、要介護認定申請を行い、その結果、要介護１以上の認定を受けた場合には、介護給付サービスの利用を開始するまでの間にあっては事業対象者として取扱う。
表２ 要介護認定等の申請期間中のサービス利用と費用の関係
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認定結果
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介護（予防）給付によるサービスのみ
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介護（予防）給付によるサービスと総合事業によるサービス
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総合事業によるサービスのみ
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非該当
（事業対象者）
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全額自己負担
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給付分は全額自己負担
総合事業によるサービス利用分は第１号事業支給費から支給
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第１号事業支給費から支給
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要支援
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予防給付より支給
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給付分は予防給付より支給
総合事業によるサービス利用分は第１号事業支給費から支給
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第１号事業支給費から支給
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要介護
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介護給付より支給
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給付分は、介護給付より支給
介護給付サービスの利用を開始するまでのサービス提供分は第１号事業支給費から支給
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介護給付サービスの利用を開始するまでのサービス提供分は第１号事業支給費から支給
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（注） 上記は、それぞれの指定を受けていることが前提。
なお、「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料（確定版）」（令和３年３月31日事務連絡）によりお示ししているが、予防給付及びサービス事業を併用する場合の給付管理票及び介護予防支援費・介護予防ケアマネジメント費については以下のとおりであるので留意願いたい。
表３ 総合事業サービスを利用する場合の給付管理票及び居宅介護支援費/介護予防支援費/介護予防ケアマネジメント費の作成
（*1）
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機型居宅介護、小規模多機能型居宅介護（短期利用型）、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）、短期入所生活介護、短期入所療養介護（介護保健施設）、短期入所療養介護（病院等）、短期入所療養介護（介護医療院）、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）、特定施設入居者生活介護（短期利用型）、地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用型）
（*2）
介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機型居宅介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護（介護保健施設）、介護予防短期入所療養介護（病院等）、介護予防短期入所療養介護（介護医療院）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型）
（*3）
訪問型サービス（独自）、訪問型サービス（独自/定率）（*4）、訪問型サービス（独自/定額）（*4）、通所型サービス（独自）、通所型サービス（独自/定率）（*4）、通所型サービス（独自/定額）（*4）
（*4）
限度額管理対象/対象外サービスは市町村が決定して国保連に連絡する
（*5）
住所地特例適用被保険者の介護予防ケアマネジメント費は施設所在市町村へ請求
(3) 介護予防ケアマネジメント費の審査支払について
介護予防ケアマネジメント費について、審査支払を国保連合会に委託することは可能（法第115条の45の３第６項）であるが、介護予防ケアマネジメント費と給付管理票の突合審査は行われない（仮に、給付管理票が存在しない場合でも介護予防ケアマネジメント費は支払われる）ことに留意されたい。
別添１ 介護予防ケアマネジメントの具体的な実施手順
以下は、主に介護予防ケアマネジメント計画を策定する場合の実施手順を記載している。
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手順
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内容
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介護予防ケアマネジメント（介護保険担当窓口での対応）
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相談受付の窓口は、さまざまなルートからの相談が想定されるため、市町村介護保険担当窓口及び地域包括支援センターでの対応を例示する。
介護保険担当窓口で相談を受けた場合の対応
○ 利用者等の主訴の確認
・ 利用者や家族から相談を受け付けた場合、まず相談の目的やサービス等の利用希望がある場合は、その内容を聴き取る。
・ 聴き取った内容を踏まえ、総合事業や一般介護予防事業等について説明を行う。更に、総合事業の趣旨として、①効果的な介護予防ケアマネジメントと自立支援に向けたサービス展開による要支援状態等からの自立の促進や重度化予防の推進を図る事業であること、②ケアマネジメントの中で、本人が目標を立て、その達成に向けてサービスを利用しながら一定期間取り組んだ上で、目標達成の後は、より自立へ向けた次のステップに移っていくことを説明する。
・ このとき、予防給付や介護給付によるサービスを希望している場合等は、要支援認定申請又は要介護認定申請（以下、「要介護認定申請等」という。）の案内を行う。
○ 介護予防ケアマネジメントの対象者要件の確認
・ 利用者が総合事業のサービス・活動事業の利用を希望する場合、要支援認定の有無、又は要支援認定を受けてない者については、基本チェックリストの記入により、事業対象者の基準に該当するかどうかを確認する。
（様式１及び様式１の別紙参照）
・ 要支援者又は事業対象者の基準に該当した者については、地域包括支援センターの職員が利用者宅を訪問して介護予防ケアマネジメントを行うこと、そのために利用者の情報を地域包括支援センターに伝える旨を説明し、その上で、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」（様式２参照）を記入の上、窓口に提出してもらう。
・ 基本チェックリストの結果、事業対象者の基準に該当した者については、この届出に基づいて市町村が事業対象者として登録し、利用者の被保険者証に「事業対象者」である旨を記載したものを交付する。即時の交付ができない場合は、資格者証を交付し、後日事業対象者として登録後の被保険者証を郵送する。
・ 要支援者については、既に要支援の認定結果が記載されているため、改めて被保険者証を提出する必要はない。
・ 基本チェックリストは、基本的に質問項目の趣旨を聴きながら本人が記入し、状況を確認するものであること、相談に来られた方が希望されれば要介護認定等を受けることもできること等から、行政処分には当たらないものと整理している。
・ 事業対象者の情報を速やかにその圏域担当の地域包括支援センターに送付する。
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介護予防ケアマネジメント（地域包括支援センターの対応）
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地域包括支援センターで相談を受けた場合
○ 利用者等の主訴の確認
・ 地域包括支援センターが行う総合相談支援等において、利用者や家族から相談を受け付けた場合、まず相談の目的やサービス等の利用希望がある場合は、その内容を聴き取る。
・ 聴き取った内容を踏まえ、総合事業や一般介護予防事業等について説明を行う。更に、総合事業の趣旨として、①効果的な介護予防ケアマネジメントと自立支援に向けたサービス展開による要支援状態等からの自立の促進や重度化予防の推進を図る事業であること、②ケアマネジメントの中で、本人が目標を立て、その達成に向けてサービスを利用しながら一定期間取り組んだ上で、目標達成の後は、より自立へ向けた次のステップに移っていくことを説明する。
・ このとき、予防給付や介護給付によるサービスを希望している場合等は、要介護認定申請等の案内を行う。
○ 介護予防ケアマネジメント対象者要件の確認
・ 利用者が総合事業のサービス・活動事業を希望する場合、要支援認定の有無、又は要支援認定を受けてない者については、基本チェックリストの記入により、事業対象者の基準に該当するかどうかを確認する。
（様式１及び様式１の別紙参照）
・ 要支援者又は事業対象者の基準に該当した者については、利用者本人の自宅等を訪問してアセスメント等を行うことを説明する。
○ 介護予防ケアマネジメントの依頼等
・ 介護予防ケアマネジメント実施のため、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」（様式２参照）を記入してもらう。
・ また、介護予防ケアマネジメントにおける運営規程等の重要事項や契約書、個人情報の取扱等について説明し、利用者の同意を得る。
○ その他
・ サービス・活動事業等利用のための手続は、原則、利用者本人が直接市町村窓口や地域包括支援センターに出向いて行う。ただし、利用者本人が来所できない（入院中である、相談窓口が遠い、外出に支障がある等）場合は、電話や家族の来所による相談に基づき、本人の状況や相談の目的等を聴き取る。その場合の基本チェックリストの活用については、本人や家族が行ったものに基づき、介護予防ケアマネジメントのプロセスで、地域包括支援センター等が本人の状況を確認するとともに、事業の説明等を行い、適切なサービスの利用につなげる。
・ 基本チェックリストの提出は、指定居宅介護支援事業者等からの代行も可能であるが、その場合の対応は利用者本人が来所できない場合と同様に対応する。
・ 第２号被保険者については、特定疾病に起因して要介護状態等となっていることがサービスを受ける前提となるため、要支援の認定を受けることにより、サービス・活動事業を利用することができる。
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介護予防ケアマネジメント
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（ア） アセスメント（課題分析）
○ 利用者本人の自宅に訪問して利用者本人や家族と面接による聴き取り等を通じて行う。
○ 利用者本人や家族の意向を尊重しつつも、生活機能の低下等についての自覚を促すとともに、介護予防に主体的・意欲的に取り組めるよう働きかけ等を行う。
○ 利用者本人にあった目標設定に向けて「興味・関心チェックシート」（様式３参照）などを活用することで趣味活動、社会的活動、生活歴等も聴き取りながら、「〜できない」という課題から、「〜したい」「〜できるようになる」というような目標に変換していく作業が必要である。
○ この段階から、利用者本人及び家族とコミュニケーションを深め、信頼関係の構築に努める。
○ 利用者や家族との面接等によって聴き取った情報については、「利用者基本情報」（様式４参照）又は「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）」（様式６参照）を適宜活用して必要な情報を記録する事が可能。
○ アセスメントにあたっては、「基本チェックリスト」、「興味・関心チェックシート」、「利用者基本情報」、「介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録）」（様式５参照）の「アセスメント領域と現在の状況」及び「本人・家族の意欲・意向」欄を参考にして実施する。また、居宅要支援被保険者については、要介護認定調査票、主治医意見書等を活用するほか、居宅介護支援における課題分析標準項目などを参考にして実施する。
○ なお、アセスメントの内容を踏まえ、ケアマネジメントの類型が判断されるため、アセスメントはケアマネジメントＡ、Ｂ、Ｃの類型を問わず、実施が必要となる。
○ リハビリテーション専門職等の活用について
・ 自立支援や介護予防の視点からアセスメントの実施にあたって、リハビリテーション専門職等と連携し、同行訪問や助言を求めることも有効である。
なお、地域のリハビリテーション専門職等と連携・協働する場合には、市町村等は事前に都道府県医師会・郡市区医師会等や地域の医療機関等と調整等を行い、その体制を整備しておくこと。
（イ） 介護予防ケアマネジメント計画原案作成
共通事項
利用者本人や家族と支援関係者が、利用者本人の課題と目標を共有し、利用者本人・家族の取組と支援関係者の役割を明示したもので、「利用者本人の望む生活」を実現するための計画となる。特に、指定事業者によるサービス・活動事業を利用する場合の根拠となる。
ケアマネジメントＡ
従前相当サービスやサービス・活動Ｃの利用期間を介護予防ケアマネジメント計画に定める場合に行う。
○ 介護予防ケアマネジメント計画に記載すべき事項
介護予防ケアマネジメント計画の作成にあたっては、規則第140条の62の５第３項各号に規定されている以下の事項を記載する必要がある。なお、「介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）」（様式５参照）及び「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日老企29厚生省老人保健福祉局企画課長通知）において規定している第６表「サービス利用票」及び第７表「サービス利用票別表」を適宜簡略化したうえで活用することが可能である。
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介護予防ケアマネジメント（つづき）
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ａ 利用する総合事業サービス等の種類及び内容
ｂ 当該サービスを担当する者
ｃ 当該サービスを利用する期間
ｄ 当該居宅要支援被保険者等及びその家族の生活に対する意向
ｅ 当該居宅要支援被保険者等の総合的な援助の方針
ｆ 健康上及び生活上の問題点及び解決すべき課題
ｇ 提供される総合事業サービス等の目標及びその達成時期
ｈ 総合事業サービス等が提供される日時
ｉ 総合事業サービス等を提供する上での留意事項
ｊ 総合事業サービス等の提供を受けるために居宅要支援被保険者等が負担しなければならない費用の額
○ 健康上及び生活上の問題点及び解決すべき課題等の設定にあたって
・ 生活の目標については、「表４介護予防ケアマネジメントにおける課題と目標の例」などを参考にしながら、単に心身機能の改善だけを目指すのではなく、心身機能の改善や環境調整などを通じて、生活の質の向上を目指すものとして、利用者本人が、自身の目標として意識できるような内容・表現となるように設定する。
・ また、介護予防ケアマネジメント計画に定めた実施期間の間に取り組むことにより、その達成がほぼ可能と思われ、利用者自身でも評価できる具体的な目標とすることが望ましい。
○ サービス・活動事業等の内容の選択
・ 単にサービス・活動事業の利用のみに限定せず、広く社会資源の情報を収集した上で、家族や地域住民による支援、一般介護予防事業における住民主体の活動や、民間企業の利用も積極的に位置づけ、本人の自立支援を支える介護予防ケアマネジメント計画原案を本人と共に作成する。
・ サービス・活動事業の組み合わせについては以下の点にも留意する。
➣サービス・活動事業の訪問型サービスと通所型サービスとその他の生活支援サービスを、組み合わせて利用することができる。
➣例えば、通所型サービスなどの１つのサービス・活動事業について、生活機能の向上や自立支援に向けて、専門職によるサービスと、住民主体の支援によるサービスを組み合わせる
等、複数の類型（例：従前相当サービスとサービス・活動Ｂ）を合わせて利用することができる。
・ 利用回数及び利用時間については、利用者の状況や環境、希望等を勘案して適切な利用回数、利用時間を設定する。
○ 利用者に対して、抽出した課題を丁寧に説明し、理解を得るとともに、介護予防ケアマネジメント計画の原案の内容を検討していく中で、利用者の意向も踏まえながら、目標の設定やその達成に向けての取組、利用するサービス・活動事業等、実施期間、モニタリングの実施間隔等を検討し、介護予防ケアマネジメント計画の原案全体を作成する。
ケアマネジメントＢ
○ 指定事業者によるサービス・活動Ａを利用する場合には、介護予防ケアマネジメント計画の作成が必要となる。指定事業者によるサービス・活動Ａ以外のサービス・活動事業（従前相当サービスを除く）を利用する場合には、介護予防ケアマネジメント計画の作成は必ずしも必要なく、介護予防ケアマネジメント計画の一部の事項を省略した介護予防ケアマネジメント計画等を作成することも可能。
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介護予防ケアマネジメント（つづき）
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（ウ） サービス担当者会議
共通事項
○ サービス担当者会議の目的
① 利用者・家族の生活の意向・目標を共有する
② さまざまな専門職による専門的な見地や地域のさまざまな関係者の意見により、多面的なアセスメントを深めるとともに効果的な支援策を検討する
③ 介護予防ケアマネジメント計画に示された取組や関係者の役割分担を決め、参加者全員で共有する
○ リハビリテーション専門職等の活用
・ 自立支援・介護予防の観点からリハビリテーション専門職等に参加を求めることも有効である。
なお、地域のリハビリテーション専門職等と連携・協働する場合には、市町村等は事前に都道府県医師会・郡市区医師会等や地域の医療機関等と調整等を行い、その体制を整備しておくこと。
ケアマネジメントＡ
○ 介護予防ケアマネジメント計画の作成時（居宅要支援被保険者の場合は、要支援更新認定時も含む）・変更時に開催する。
ケアマネジメントＢ
○ 必ずしもサービス担当者会議の開催は必要ないが、サービス・活動事業等の実施者との連絡調整や打合せ等をとおして情報共有しておくことが重要である。
ケアマネジメントＣ
○ サービス・活動事業等の実施者との連絡調整や打合せ等をとおして情報共有しておくことが重要である。
（エ） 利用者への説明・同意
（オ） 介護予防ケアマネジメント計画確定・交付
ケアマネジメントＡ
○ サービス担当者会議の内容を踏まえた介護予防ケアマネジメント計画について、利用者及び家族に説明し、同意を得る。
○ 本人の同意を得て、地域包括支援センターより介護予防ケアマネジメント計画を関係者に交付する。
（カ）サービス利用開始
（キ）モニタリング（給付管理）
共通事項
○ モニタリングの目的
・ 利用者の状態変化や介護予防ケアマネジメント計画等に示された利用者等の取組、サービス・活動事業等の実行状況を把握することである。実施しているサービス・活動事業等が適切かどうか、新たな課題等が生じていないかどうか確認するとともに、利用者の取組を支持し、促進する機会として活用することである。
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介護予防ケアマネジメント（つづき）
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○ 給付管理について
・ 居宅要支援被保険者がサービス・活動事業を利用する場合は、予防給付のサービスを利用しつつ、従前相当サービスや指定事業者によるサービス・活動Ａを利用するケースも想定されることから、予防給付の区分支給限度基準額の範囲内で、一体的に給付管理する。
・ サービス・活動事業のみを利用する場合の給付管理については、従前相当サービスや指定事業者によるサービス・活動Ａを利用する場合にのみ行う。その際は、予防給付の要支援１の区分支給限度基準額を目安とする。介護予防ケアマネジメントにおいては、指定事業者によるサービス以外の生活支援・介護予防サービス等の利用状況も勘案して介護予防ケアマネジメント計画を作ることが適当であり、例えば、退院直後で集中的にサービス利用することが自立支援に繋がると考えられるようなケース等利用者の状況によっては、予防給付の要支援１の区分支給限度基準額を超える（ただし、要支援２の区分支給限度基準額の範囲内）ことも可能である。
・ 従前相当サービス及び指定事業者によるサービス・活動Ａを利用する場合は、給付管理が必要となる。
ケアマネジメントＡ
○ 介護予防支援と同様に、原則は、少なくとも３か月に１回及びサービスの評価期間の終了月、利用者の状況に著しい変化のあったときには、訪問して面接する。利用者の状況に変化のあった場合は、必要に応じて計画の見直しを行う。
それ以外の月においては、可能な限り、利用者の通所先を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに、面接ができない場合は、電話等により利用者との連絡を実施する。
なお、モニタリング期間について、以下の要件をすべて満たす場合には、利用者本人の状態等に応じて、その期間を設定することが可能である。この場合には、延長後のモニタリング期間や要件を満たしていることが分かるよう「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）」に記載しておくこと。
・ ３か月目のモニタリングの内容を踏まえ、利用者のサービス等に関わる多職種で検討の結果、利用者の状態に大きな変化がないと判断した場合
・ モニタリング・アセスメント訪問を行わない月も、サービス事業所・通いの場等の訪問、電話・オンラインなどの適切な方法により利用者の状況が確認できている。
・ モニタリングやサービス担当者会議を３か月目に行わない場合も、メール等でサービス事業者からの報告や意見を求めるとともに結果の共有がなされている。
・ 介護予防ケアマネジメント計画作成プロセスの簡素化（延長の期間含む）について、利用者への説明・合意がなされており、センターとサービス事業者との間でも合意が得られている。
ただし、以下の場合は除く。
・ 初回の介護予防ケアマネジメント（初回の重要性に鑑み、初回のアセスメントから介護予防ケアマネジメント計画確定を経て３か月後のモニタリングまでの一連のプロセス）におけるモニタリングの場合
・ 多職種で検討の結果、定期的なアセスメント等が特に必要と認める者（退院直後、悪性腫瘍、パーキンソン病の者など）。
ケアマネジメントＢ
○ 省略可能。モニタリングを行う場合は、利用者及び家族等との相談によって設定した時期に、利用者本人の居宅等を訪問して面接する。
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介護予防ケアマネジメント（つづき）
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○ 利用者の状況変化等があった際に、サービス・活動事業等の実施者から地域包括支援センターへ情報が入る体制を作っておく。
※ 状況悪化を見逃さない仕組みづくりの例
・ サービス実施者と地域包括支援センターの間で、利用中止・無断欠席などのケースについて報告する仕組みをつくる。
・ 定期的に専門職が活動の場を巡回し、参加状況を確認する。
・ 活動の場における体力測定等で、悪化の兆しを発見する。
・ 出席簿を作成の上、毎月報告を求める。
○ 指定事業者によるサービス・活動Ａを利用する場合は給付管理を行う。
ケアマネジメントＣ
○ 利用者の状況変化等があった際に、サービス・活動事業等の実施者から地域包括支援センターへ情報が入る体制を作っておく。
（ク） 評価
ケアマネジメントＡ
○ 介護予防ケアマネジメント計画に記載した実施期間の終了時には、利用者宅を訪問して、介護予防ケアマネジメント計画に位置付けたサービス・活動事業等の実施状況を踏まえて目標の達成状況を評価し、利用者と共有しながら、新たな目標の設定や、利用するサービス・活動事業等の見直し等今後の方針を決定する。
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表１ 介護予防ケアマネジメントにおける課題と目標の例
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課題
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目標
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セルフケア
清潔・整容、排せつの自立、
ＴＰＯに応じた更衣、
服薬管理、健康に留意した食事・運動など
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健康：毎年健診に行く、体にいいと思う食事や運動を日々続ける、自分で服薬管理する
日常生活：起床から就寝まで規則正しい生活リズムで過ごす、ＴＰＯに応じた身支度をする
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家庭生活
日常の買い物、食事の準備、掃除・洗濯・ゴミ捨てなどの家事、簡単な家の修理・電球の交換・水やり・ペットの世話など
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家事：炊事・掃除・洗濯などを自分でする
用事：買い物や銀行の用事を自分ですます
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対人関係
家族や友人への気配り・支援、近所の人・友人・同僚との人間関係づくりと保持、夫婦・親密なパートナーとの良好な関係保持など
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関係：家族と仲良く過ごす、近所の人といい関係で過ごす
役割：庭の草むしりや孫の世話など家族の用事や世話をする
他者への支援：誰かの手助けをしたり、相談者になる
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主要な生活領域（仕事と雇用、経済生活）
自営業の店番・田んぼの見回りなどの仕事、ボランティアや奉仕活動など人の役に立つ活動、預貯金の出し入れ
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仕事：店番や畑仕事など自営業の手伝いを続ける活動：地域の奉仕活動に参加
経済生活：預貯金の出し入れや管理
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コミュニケーション
家族や友人への手紙やメール、家族や友人との会話、電話での会話
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家族や友人との会話や電話、手紙やメールのやりとりを続ける
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運動と移動
自宅内・自宅以外の屋内、屋外を円滑に移動、移動にバス・電車・他人が運転する自動車を使用、自分で自動車や自転車を使って移動
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外出：週に２回は買い物に行く、展覧会、公園など行きたいところに外出する
旅行：家族や友人と２泊３日の旅行に行く
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知識の応用（判断・決定）
日常生活に関する内容について、自分で判断・決定
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何か起こったら自分で判断する、自分のことは自分で決める
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コミュニティライフ・社会生活・市民生活
友人との行き来、趣味や楽しみの継続、候補者を決めて投票、自治会や老人会の年行事・お祭りへの参加など
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交流・参加：自治会のお祭りに参加、老人会の行事に参加、候補者を決めて投票
楽しみ：趣味の会に参加する、週に１回外出する、趣味を持つ
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介護予防ケアマネジメント実施における関連様式例一覧
様式１ 基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準
様式１の別紙 基本チェックリストについての考え方
様式２ 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
様式３ 興味・関心チェックシート
様式４ 利用者基本情報
様式５ 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）
様式６ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録
（サービス担当者会議の要点を含む）
様式７ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表
（※様式４から様式７までを「標準様式例」という）
（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務に係る関連様式例記載要領）
本様式例は、当初の介護予防サービス計画原案又は、介護予防ケアマネジメント計画の原案（以下、「介護予防サービス計画原案等」という。）を作成する際に記載し、その後、介護予防サービス計画又は、介護予防ケアマネジメント計画（介護予防ケアマネジメント計画等を含む）（以下、「介護予防サービス計画等」という。）の一部を変更する都度、別用紙を使用して記載するものとする。
但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。
なお、介護予防ケアマネジメントにおいて、本様式例を活用する場合、各様式の使用及び様式に記載すべき項目について、必ずしも全てを網羅的に使用及び記載する必要はなく、介護予防ケマネジメントの類型等やその必要性を吟味したうえで活用すること。
１ 「利用者基本情報」
① 「作成担当者名」
利用者基本情報の作成担当者の氏名を記載する。
② 「相談日」
初回の相談日で、当該利用者基本情報を作成した年月日を記載する。また、相談の方法として、来所や電話等の種別を記入する。また、初回の訪問か、再来の場合は、前回の相談日がわかれば記載する。
③ 「本人の現況」
利用者本人の現在の居所について記載する。入院または入所中の場合は、その施設名を記載する。
④ 「本人氏名」
利用者氏名及び性別を記載する。介護保険被保険者証と一致していることを確認し、利用者の生年月日と年齢を記載する。
⑤ 「住所」
当該利用者の現在居住している居住地を記載すること。住民票の住所地と異なる場合は、介護保険被保険者証に記載されている住所を記載する。
⑥ 「電話番号」
当該利用者と連絡のとれる電話番号を記載する。
⑦ 「日常生活自立度」
利用者の「障害高齢者の日常生活自立度判定基準」、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」に基づくそれぞれのランクについて、要支援認定で用いられた主治医意見書の３(1)の「日常生活の自立度等について」を参考に、現在の状態に該当するものに○印を付す。
⑧ 「認定・総合事業情報」
利用者の要介護認定等の区分について、「非該当」、「要支援１」から「要介護５」のいずれかを○で囲む。また、有効期限と前回の介護度を記載する。
基本チェックリストの記入結果について、「事業対象者の該当あり」又は「事業対象者の該当なし」のいずれかを○で囲み、記入日を記載する。
⑨ 「障害等認定」
障害等の種別について○印で囲む。障害等級等、特記することがあれば空欄に記載する。
⑩ 「本人の住居環境」
該当するものについて○印で囲む。自室の有無について、自室のある場合は自室のある階を記載する。また、住宅改修の有無についても記載する。
⑪ 「経済状況」
利用者の該当する年金等について○印で囲むとともに、経済等の状況を記入する。
⑫ 「来所者（相談者）」
来所者または相談者について、氏名を記載する。
⑬ 「住所連絡先」
来所者または相談者の住所、連絡先及び本人との続柄を記載する。
⑭ 「緊急連絡先」
緊急時に確実に連絡がとれる電話番号を記載する。連絡先は複数確認することが望ましい。当該利用者の急変等、緊急に連絡をとる必要がある場合に利用者自宅以外の連絡先を記載する。また、家族が働いている場合は、携帯電話や自宅の他に家族の職場等確実に連絡がとれる電話番号を記載する。
⑮ 「家族構成」
当該利用者の家族について記載する。介護力を考慮するために、家族の年齢や居住地域も可能な範囲で記載する。現在利用者と同居している家族は○で囲む。当該利用者に関係する家族関係等の状況を欄内の凡例を用い、利用者を中心として家族関係がわかるように図解して記載する。なお、家族関係で特記すべき事項があれば記載する。
⑯ 「今までの生活」
当該利用者の現在までの生活について、主要な出来事を時間の経過順に記載する。
職業や転居、家族史、家族との関係、居住環境などについて記載する。
⑰ 「現在の生活状況（どのような暮らしを送っているか）」
「一日の生活・すごし方」は、起床から就寝までの一日の流れや食事・入浴・買い物仕事や日課にしていることなど、一日の過ごし方を記載する。上段には、生活全般に関する様子を記入し、食事や入浴、家事など毎日の決まった生活行為については、下段にタイムスケジュールを記入する。
のちにアセスメント領域の「日常生活（家庭生活）について」で、この領域をアセスメントすることを念頭に必要な情報を記載する。
「趣味・楽しみ・特技」は、以前取り組んでいた趣味や楽しみ、特技も聞き取り記載する。
「友人・地域との関係」は、友人や地域との交流頻度や方法、内容を記載する。
⑱ 「現病歴・既往歴と経過」
主治医意見書からの情報や利用者・家族からの聴取をもとに、利用者の主な既往症と治療服薬の状況について時間の経過順に記載する。記入した病気のために服薬等の治療を受けている場合は、「治療中」に○印を付し、治療は受けていないが受診だけはしているという場合は、経過観察中に○印を付す。その他の状況の場合には「その他」に○印を付す。また、要支援者の場合、主治医意見書を記載した医療機関または医師については★印を付す。
⑲ 「現在利用しているサービス」
当該利用者が現在利用している支援について、サービスの種別と利用頻度について記載する。ここでいうサービスは、行政が行う一般施策のような公的なサービスと、ボランティアや友人などによって行われている非公的なサービスを分けて記載する。
⑳ 「個人情報の第三者提供に関する同意」
地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基本チェックリスト記入内容、要介護認定、要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメントシート等の個人に関する記録を、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、総合事業におけるサービス・活動事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意を得る。
２ 「介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）」
① 「NO.」
利用者の整理番号を記載する。
② 「利用者名」
当該介護予防サービス計画等の利用者名を記載する。
③ 「認定年月日」
当該利用者の要支援認定の結果を受けた日を記載する。
④ 「認定の有効期間」
当該利用者の認定の有効期間を日付で記載する。
⑤ 「初回・紹介・継続」
当該利用者が、当該地域包括支援センター、指定介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業者において初めて介護予防ケアマネジメント及び予防給付を受ける場合は「初回」に、介護予防ケアマネジメントを受けていたが、予防給付を受けるように紹介された場合、又は、予防給付を受けていたが、介護予防ケアマネジメントを受けるよう紹介された場合は「紹介」に、介護予防ケアマネジメントを受けており、今後も介護予防ケアマネジメントを受ける予定、あるいは予防給付を現在受けており、今後も予防給付を受ける予定の場合は「継続」に○を付す。
⑥ 「認定済・申請中」
要支援認定について「新規申請中」（前回「非該当」となり、再度申請している場合を含む。）、「区分変更申請中」、「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は、「申請中」に○を付す。それ以外の場合は「認定済」に○を付す。
認定を受けていない場合は、○を付さない。
⑦ 「要支援１・要支援２地域支援事業」
被保険者証に記載された「要介護状態区分」あるいは基本チェックリストの結果から総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）を『利用する場合は「地域支援事業」に○を付す。
⑧ 「計画作成者氏名」
当該介護予防サービス計画等作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合には、担当介護支援専門員名もあわせて記載する。
⑨ 「委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先）」
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合は、当該介護予防サービス計画等作成者の所属する介護予防支援事業者・事業所名及び所在地（住所と電話番号）を記載する。
⑩ 「担当地域包括支援センター」
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合に、当該利用者が利用する地域包括支援センター名を記載する。
⑪ 「計画作成（変更）日（初回作成日）」
当該地域包括支援センター若しくは介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業者において当該利用者に関する介護予防サービス計画等を作成した日を記載する。また、「初回作成日」には、二回目以降の計画作成の場合、初回作成日を記載する。
⑫ 「目標とする生活」
利用者が今後どのような生活を送りたいか、利用者自身の意思意欲を尊重し、望む日常生活のイメージを具体的にすることで、利用者が介護予防へ主体的に取り組む動機付けとなる。
この欄には、必要に応じて計画作成者が前記のような支援を行いつつ、利用者にとっては介護予防への最初の取り組みである「目標とする生活」のイメージについて記載する。
具体的にどのような生活を送りたいかは、一日単位でも、一年単位でも、よりイメージしやすい「目標とする生活」を記述する。漠然としていて、イメージできない場合は、毎日の生活の中でどのようなことが変化すればよいのか、イメージしやすい日常生活のレベルでともに考える。計画を立て終わった時点では、全体像を把握した上で、再度利用者と修正するのは差し支えない。一日及び一年単位の両方記載しなければならないものでなく、また、両者の目標に関係がなければならないものではない。
「一日」は、大きな目標にたどり着くための段階的な目標である場合や、健康管理能力や機能の向上・生活行為の拡大・環境改善など、様々な目標が設定される場合もあり得る。また、利用者が達成感自己効力感が得られるような内容が望ましい。
「一年」は、利用者とともに、生きがいや楽しみを話し合い、今後の生活で達成したい目標を設定する。あくまでも、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントや利用者の取り組みによって達成可能な具体的な目標とする。計画作成者は利用者の現在の状況と今後の改善の可能性の分析を行い、利用者の活動等が拡大した状態を想像してもらいながら、その人らしい自己実現を引き出すようにする。
⑬ 「健康状態について」
「主治医意見書」（要支援者のみ）、「健診結果」「観察結果」等より健康状態について、介護予防サービス計画等を立てる上で留意すべき情報について記載する。
⑭ 「アセスメント領域と現在の状況」
各アセスメント領域ごとに、日常生活の状況を記載する。
各アセスメント領域において「現在、自分で（自力で）実施しているか否か」「家族などの介助を必要とする場合はどのように介助され実施しているのか」等について、その領域全般について聴取。アセスメントは、基本チェックリストの回答状況、主治医意見書、生活機能評価の結果も加味して行う。
聴取するにあたって利用者と家族の双方に聞き、実際の状況と発言していることの違い、利用者と家族の認識の違いなどにも留意する。
利用者・家族からの情報だけでなく、計画作成者が観察した状況についても記載する。
「運動・移動について」欄は、自ら行きたい場所へ様々な手段を活用して、移動できるかどうか、乗り物を操作する、歩く、走る、昇降する、様々な交通を用いることによる移動をできているかどうかについて確認する必要がある。
「日常生活（家庭生活）について」欄は、家事（買い物・調理・掃除・洗濯・ゴミ捨て等）や住居経済の管理、花木やペットの世話などを行っているかについて確認する必要がある。
「社会参加、対人関係・コミュニケーションについて」欄は、状況に見合った適切な方法で、人々と交流しているか。また、家族、近隣の人との人間関係が保たれているかどうか。仕事やボランティア活動、老人クラブや町内会行事への参加状況や、家族内や近隣における役割の有無などの内容や程度はどうかについて確認する必要がある。
「健康管理について」欄は、清潔・整容・口腔ケアや、服薬、定期受診が行えているかどうか。また、飲酒や喫煙のコントロール、食事や運動、休養など健康管理の観点から必要と思われた場合、この領域でアセスメントする。特に、高齢者の体調に影響する、食事・水分・排泄の状況については、回数や量などを具体的に確認する必要がある。
⑮ 「本人・家族の意欲・意向」
各アセスメント領域において確認をした内容について、利用者・家族の認識とそれについての意向について記載する。例えば、機能低下を自覚しているかどうか、困っているかどうか、それについてどのように考えているのか等。
具体的には、「○○できるようになりたい」「手伝ってもらえば○○したい。」と記載し、その理由についても確認する。ただし、利用者と家族の意向が異なった場合は、それぞれ記載する。否定的ないし消極的な意向であった場合は、その意向に対し、ただちに介護予防サービス計画等を立てるのではなく、その意向がなぜ否定的なのか、消極的なのかという理由を明らかにすることが介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントでは大切である。これは、具体策を検討する際に参考情報となる。
⑯ 「領域における課題（背景・原因）」
各アセスメント領域において生活上の問題となっていること及びその背景・原因を「アセスメント領域と現在の状況」「本人・家族の意欲・意向」に記載した内容や、実際の面談中の様子、利用者基本情報、主治医意見書、生活機能評価の結果等の情報をもとに健康状態、心理・価値観・習慣、物的環境・人的環境、経済状況等の観点から整理し、分析する。その際、基本チェックリストのチェック結果についても考慮する。ここには、現在課題となっていることあるいはその状態でいると将来どのようなことがおこるかなど課題を予測して記載する。結果として、その領域に課題があると考えた場合に「口 有」に■印を付す。
⑰ 「総合的課題」
前項目で分析した各「領域における課題」から、利用者の生活全体の課題を探すため、直接的な背景・原因だけでなく、間接的な背景・原因を探り、各領域における課題共通の背景等を見つけ出す。そして、利用者にとって優先度の高い順で課題を列挙する。また、課題とした根拠を記載する。例えば、複数の領域それぞれに課題があったとしても、その課題の原因や背景などが同一の場合、統合して記述したほうが、より利用者の全体像をとらえた課題となる。ここには、支援を必要とすることを明確にするために課題だけを記載し、意向や目標、具体策などは記載しない。
ここであげる総合的課題に対して、これ以降の介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントのプロセスを展開するため、優先度の高い順に１から番号を付す。
⑱ 「課題に対する目標と具体策の提案」
「総合的課題」に対して、目標と具体策を記載する。この目標は、利用者や家族に対して専門的観点から示す提案である。したがって、本人や家族の意向は入っておらず、アセスメントの結果が現れる部分である。適切にアセスメントがされたかどうかは、この項目と意向を踏まえた目標と具体策を比較すると判断できるため、地域包括支援センターでの確認は、この項目をひとつの評価指標とすることができる。そのため、目標は漠然としたものではなく、評価可能で具体的なものとする。
具体策についても、生活機能の低下の原因となっていることの解決につながる対策だけでなく、生活機能の低下を補うための他の機能の強化や向上につながる対策等、様々な角度から具体策を考える。
具体的な支援やサービスは、サービス・活動事業や一般介護予防事業、介護保険サービスだけではなく、生活機能の低下を予防するための利用者自身のセルフケアや家族の支援、民間企業により提供される生活支援サービス、地域のインフォーマルサービスなどの活用についても記載する。
今後、次の項目である「具体策についての意向本人・家族」欄で同意が得られた場合は、ここで提案した目標と具体策が介護予防サービス計画等の目標と支援内容につながっていく。
計画作成者はアセスメントに基づき、専門的観点から利用者にとって最も適切と考えられる目標とその達成のための具体的な方策について提案することが重要である。
⑲ 「具体策についての意向本人・家族」
計画作成者が提案した「課題に対する目標と具体策」について、利用者や家族の意向を確認して記載する。ここで、専門家の提案と利用者の意向の相違点が確認できる。ここでの情報は、最終的な目標設定を合意する上での足がかりとなる。
合意が得られた場合は、「○○が必要だと思う」「○○を行いたい」等と記載する。合意が得られなかった場合には、その理由や根拠等について、利用者や家族の考えを記載する。
⑳ 「目標」
前項目の利用者や家族の意向を踏まえ、計画作成者と利用者・家族の三者が合意した目標を記載する。当初から「課題に対する目標と具体策」について合意を得られていた場合には、「同左」あるいは「提案どおり」などを記載してもよい。
㉑ 「目標についての支援のポイント」
前項目の目標に対して、計画作成者が具体的な支援を考える上での留意点を記入する。
ここには、目標達成するための支援のポイントとして、支援実施における安全管理上のポイントやインフォーマルサービスの役割分担など、様々な次元の項目が書かれることがある。
㉒ 「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス（民間サービス）」「介護保険サービスまたは地域支援事業（総合事業のサービス）」
「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス（民間サービス）」欄には、本人が自ら取り組むことや、家族が支援すること、地域のボランティアや近隣住民の協力、民間企業により提供される生活支援サービスなどもインフォーマルサービスとして記載する。誰が、何をするのか具体的に記載する。
「介護保険サービスまたは地域支援事業（総合事業のサービス）」欄には、予防給付、総合事業のサービス事業や一般介護予防事業等含めた地域事業のサービスの内容を記載し、どのサービス・事業を利用するかわかるように○印で囲むものとする。
具体的なサービス内容について、利用者・家族と合意し、目標を達成するために最適と思われる内容については本来の支援として、そのまま記載する。
しかし、サービス内容について利用者・家族と合意できない場合や地域に適当なサービスがない場合は、利用者・家族が合意した内容や適切なサービスの代わりに行う地域の代替サービスを当面の支援として括弧書きで、サービス内容を記載する。本来の支援の下に、当面の支援を記載する。
㉓ 「【本来行うべき支援ができない場合】妥当な支援の実施に向けた方針」
本来の支援が実施できない場合で、利用者や家族の合意がとれない場合は、本来の支援をできるように働きかける具体的な手順や方針を書く等、その内容の実現に向けた方向性を記載する。また、本来必要な社会資源が地域にない場合にも、地域における新たな活動の創設などの必要性を記載する。
㉔ 「サービス種別」
「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス（民間サービス）」
「介護保険サービスまたは地域支援事業（総合事業のサービス）」の支援内容に適したサービス種別を具体的に記載する。
㉕ 「事業所（利用先）」
当該サービス提供を行う「事業所名（利用先）」を記載する。また、地域、介護保険以外の公的サービスが担う部分についても明記する。
㉖ 「期間」
「期間」は、「支援内容」に掲げた支援をどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載する（「○か月」「○月○日〜○月○日」など記載する）。
なお、「期間」の設定においては要支援者の場合は「認定の有効期間」も考慮するものとする。
また、「支援内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度（一定期間内での回数、実施曜日等）」で実施するか提案があれば記載する。
㉗ 「総合的な方針（生活不活発病の改善・予防のポイント）」
記載された「目標とする生活」や「目標」について、利用者や家族、計画作成者、各サービス担当者が生活不活発病の改善・予防に向けて取り組む共通の方向性や特別に留意すべき点、チーム全体で留意する点などを記載する。
㉘ 「必要な事業プログラム」
基本チェックリストの該当項目数から、プログラム毎のチェックリストの項目数を分母、該当した項目数を分子として枠内に記入する。また、専門職による短期集中予防サービスを利用する場合は、その判断基準から参加することが望まれると考えられるプログラムの枠内の数字に○印を付す。
㉙ 「地域包括支援センターの意見・確認」
居宅介護支援事業者が地域包括支援センターからの委託を受けて行う場合に本欄を使用する。この場合、その介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの最終的な責任主体である当該地域包括支援センターは、介護予防サービス計画等が適切に作成されているかを確認する必要がある。
このようなことから、委託された居宅介護支援事業者は、介護予防サービス計画原案等を作成し、介護予防サービス計画書について当該地域包括支援センターの確認を受ける必要があり、その際に、本欄に確認をした当該地域包括支援センターの担当者がその氏名を記載する（当該地域包括支援センターの担当者がサービス担当者会議に参加する場合には、サービス担当者会議の終了時に介護予防サービス計画原案等の確認を行っても差し支えない）。
この確認を受けた後に、利用者に最終的な介護予防サービス計画原案の説明を行い、同意を得ることとなる。
（ただし、総合事業における介護予防ケアマネジメントの場合は、そのプロセスによっては、介護予防ケアマネジメント計画原案としての作成や、サービス担当者会議を省略することもある。）
㉚ 「計画に関する同意」
介護予防サービス計画原案等の内容を当該利用者・家族に説明を行った上で、利用者本人の同意が得られた場合、利用者に氏名を記入してもらう。この場合、利用者名を記入した原本は、事業所において保管する。
３ 「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）」
① 「利用者氏名」
当該利用者名を記載する。
② 「計画作成者氏名」
当該介護予防サービス計画等作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、介護予防支援業務又は介護予防ケアマネジメントを委託する場合には、委託を受けた指定居宅介護支援事業所の担当介護支援専門員名もあわせて記載する。
③ 「年月日」「内容」
訪問、電話、サービス担当者会議等での連絡や相談、決定事項等があった場合その日付と相談や会議内容、決定事項等の内容を記載する。事業所から報告書等が提出された場合は、ここに添付する。ここでは、事実の記載は最重要事項であるが、その事実に基づき介護予防サービス計画等の修正が必要と考えられた場合などは、記録を残すことも重要である。
④ 従前相当サービスを介護予防サービス計画原案等に位置付けた場合には、その必要性について理由を記載する。
⑤ モニタリング期間の延長を行う場合は、延長後のモニタリング期間やその要件を満たしていることが分かるように記載しておく。
４ 「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）サービス評価表」
① 「利用者氏名」
当該利用者名を記載する。
② 「計画作成者氏名」
当該介護予防サービス計画等作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、介護予防支援又は介護予防ケアマネジメント業務を委託する場合には、担当介護支援専門員名を記載する。
③ 「評価日」
当該介護予防サービス・支援評価を行った日を記載する。
④ 「目標」
当該「介護予防サービス・支援計画書」の目標を記載する。
⑤ 「評価期間」
「介護予防サービス・支援計画書」の「期間」欄から期間を転記する。
⑥ 「目標達成状況」
評価期間内に目標がどの程度達成できているのか、具体的に記載する。
評価時に、評価期間が終わっていないサービスについてもいったん評価を行い、介護予防サービス計画等を見直す。
⑦ 「目標達成/未達成」
目標を達成した場合には○印、未達成の場合には×印を付す。
⑧ 「目標達成しない原因（本人・家族の意見）」
何故、目標が達成されなかったのか、目標の設定の妥当性も含め当該利用者・家族の認識を確認し、原因を記載する。
⑨ 「目標達成しない原因（計画作成者の評価）」
何故、目標が達成されなかったのか、利用者・家族の意見を含め、計画作成者としての評価を記載する。
⑩ 「今後の方針」
目標達成状況や目標達成しない原因から、今後の方針について、専門的な観点を踏まえて記載する。
⑪ 「総合的な方針」
今後の支援の総合的な方針について、専門的な観点から方針を記載する。
⑫ 「地域包括支援センター意見」
介護予防サービス計画等に対する対象者の状況や事業所等からの報告を受けて、効果が認められた、維持悪化等の判定をし、その根拠も記載する。特に、介護予防支援又は介護予防ケアマネジメント業務を委託する場合、計画作成者の今後の方針などが適切でない場合は、詳細について意見交換を行い、地域包括支援センターと委託を受けた指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員の方針の統一を図る必要がある。
地域包括支援センター意見を参考に今後の方針で該当するものにレ印を付す。
別紙２
介護予防手帳の活用について
ここで提示する介護予防手帳は、これまで高齢者の保健福祉施策において、心身の状況や介護予防ケアプラン等に関する情報を集約し、本人・家族・地域包括支援センター・事業者等で共有する媒体として、老人保健事業における「健康手帳」や地域支援事業における「介護予防手帳」が活用されてきたところから、介護予防・日常生活支援総合事業においてセルフマネジメントを推進し、規範的統合を図る観点から、従来の介護予防手帳の内容の充実を図る場合の様式を提案するものである。
介護予防手帳を活用するか否か、また、活用する場合どのような者を対象にするかは市町村の判断であるが、「ケアマネジメントＣ（初回のみの介護予防ケアマネジメント）」の対象者のためのセルフマネジメントツールを作成する際等に参考にしていただきたい。
１ 目的
介護予防は、単に高齢者の運動機能や栄養状態といった心身機能の改善だけを目指すものではなく、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を促し、それによって一人一人の生きがいや自己実現のための取組を支援して、生活の質の向上を目指すものである。このため、高齢者が住み慣れた地域で生きがいや役割をもって、いきいきと楽しく暮らし続けることができるように支援するためのツールとして、介護予防手帳を作成したものである。
介護予防手帳の対象者には、単にサービスメニューや利用方法、提供体制等について周知するだけでなく、各自がその能力を最大限活用しつつ、地域社会とのつながりを断絶することなく適切な支援を受けることが重要であることを理解してもらう必要がある。
また、居宅要支援被保険者等が自らの健康保持や介護予防の意識を高く保ち、関係者と共有して、各種サービスの利用・支援への参加等をしていくことが重要である。
２ 主な交付対象者
「介護予防・日常生活支援総合事業対象者のうちケアマネジメントＣ（初回のみの介護予防ケアマネジメント）の対象者、その他交付を希望する者」
・ 地域の通いの場等へ自ら参加し、自ら介護予防に取り組むことができる高齢者を想定しており、身体介護や機能訓練を必要とする高齢者についてはケアマネジメントＡ（原則的な介護予防ケアマネジメント）が必要であると考えられるため、原則として対象外と想定しているが、地域包括支援センターが継続的な支援の必要性があると判断した場合については交付対象として差し支えない。
・ また、基本チェックリストにおいて事業対象者に該当しない、いわゆる元気高齢者については、介護予防ケアマネジメントにおける地域包括支援センターの支援を受けないことから、原則として対象外と想定している。
・ ケアマネジメントＢ（簡略化した介護予防ケアマネジメント）の対象者についても、介護予防手帳を活用してセルフマネジメントを推進することも考えられる。
・ いずれにしても、本人が希望する場合は交付することができると考えており、そもそも、これまでの介護予防手帳は「特定高齢者及びその他希望する者」を対象者としていたものであるところ、第１号被保険者であれば、市町村が対象者の範囲を広げる（狭める）ことを妨げるものではない。
３ 介護予防手帳の作成方針
(1) 【携行用】と【保管用】の分類
新たな介護予防手帳では、生活の目標、目標達成に向けた取組内容等を記載し、持ち歩くことで取組の経過を記録することにしたが、一方、従来の介護予防手帳に含まれていた心身の状況に関する情報は携行するのになじまないため、【携行用】と【保管用】に分類することとした。
【携行用】は、高齢者の持ち歩きや個人情報保護を考慮した簡易なセルフマネジメントツールとしており、本人の興味・関心を確認し、それに基づいた生活の目標を設定、それに向けて自身で取り組む活動を決め、自分一人では難しいことについては、家族・知人の助けや支援・サービスを設定できるようになっている。
【保管用】では、本事業における介護予防の基本的な考え、【携行用】の記載方法、地域内の活動場所や支援・サービス等について定めているが、その他必要な書類とともにファイリングして保管しておくことが望ましい。
その他、ケアマネジメントにおいて参考にすべき、あるいは本人と地域の多様な支援者にて共有するべき情報として、次のものが考えられる。
○利用者基本情報
○生活の目標・目標を達成するための活動・活用する支援・サービス
*1【携行用】
○地域内の活動場所、支援・サービスに関する情報 *2【保管用】
○心身の状況に関する情報
・基本チェックリスト
・健康診査等の結果票
・医療機関から提供された診療情報 ／等
○利用している支援・サービスの情報
・介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等）
・介護予防サービス・支援評価表
・事業者による事前・事後アセスメント結果票 ／等
○本人が介護予防の知識を習得するための情報
・健康づくり、介護予防に関する啓発資料
・運動・口腔・栄養機能に関する基本知識 ／等
○その他、介護予防に関する書類
うち、*1は【携行用】、*2は【保管用】の介護予防手帳の中で、情報の掲載案を示している。その他の情報については、必要に応じて【保管用】とともに保管することを想定している。
(2) 日常生活の活動性を高めるための項目設定
介護予防・日常生活支援総合事業が目指す「日常生活の活動性を高めることによる介護予防」を促すためには、本人の興味・関心に基づいて生活目標を設定し、目標達成に向けて、地域活動や趣味、スポーツ等に取り組めるよう支援する必要がある。また、生活上の困りごとについては、必要な支援・サービスを自ら選択して利用することが重要である。
そこで、介護予防手帳には、ケアプランの基本項目である、生活の目標、目標達成に向けた取組内容、日常生活で支援が必要なこと（家族・知人などのサポート、生活支援サービス等）を設けた。本人の意欲を引き出す目標を設定し、本人ができること頑張っていることを伸ばしていくことは、介護予防ケアマネジメントの基本的な考えであり、本人の困りごとに単純に支援・サービスをあてるだけでは不十分であることが認識される必要がある。
(3) セルフマネジメントツールとしての活用
総合事業では、住民同士の支え合いの充実により、虚弱高齢者や要支援者も参加できる幅広い社会参加の機会を確保することを目指している。
住民主体が運営する活動場所や支援を中心に活用する場合は、専門職が直接関与する機会が少ないため、本人の管理のもとで、ケアマネジメント結果等（生活目標や活動計画等）を保管し取組の経過を記録する「セルフマネジメント」の仕組みが求められる。
そこで、介護予防手帳をケアマネジメント結果を基に自己管理する「セルフマネジメント」のツールとして位置付け、各項目を本人自らが記載し、活動する際に持ち歩き、自身で管理するものとした。介護予防手帳は、ケアマネジメントＣの対象者を想定して作成されているが、高齢者が地域で継続して活動するために活用が必要と判断した場合には、ケアマネジメントＣ以外の類型等においても積極的に活用されることが望ましい。
(4) 介護支援ボランティアポイントの活用について
介護予防手帳では、一部の市町村において実施されている、高齢者が介護保険施設等でボランティア活動を行った場合にポイントを付与する「介護支援ボランティアポイント」の記録も可能な様式としている。
これまで、多くの市町村では、「介護支援ボランティアポイント」の対象者を要支援・要介護認定を受けていない高齢者等としてきたが、介護予防・日常生活支援総合事業では、支援する側とされる側の垣根を取り払い、サービスを利用しながら地域とのつながりを維持することを目指し虚弱高齢者や要支援者も対象に含めて運用することも考えられる。例えば、サロンの利用者が必要な支援を受けつつも調理を担うなど、要支援者等であっても、得意なことを活かすことでボランティアの担い手になることは可能である。
なお、要支援者等が参加する場合でも、第１号被保険者の介護予防に資するボランティア活動であると市町村が判断すれば、「介護支援ボランティアポイント」について一般介護予防事業の枠組みが活用可能である。
また、介護予防手帳と介護支援ボランティアポイントの手帳を兼ねることは、要支援者等の地域での役割を見つけるきっかけにもなると考えられる。
４ 留意事項
介護予防手帳を、セルフマネジメントを推進するためのツールとして導入するためには、地域包括支援センターに加え、本人・家族、地域住民による主体的な活動等を行う団体等も含めて、介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防の考え方を共有する必要がある。
特に、ケアマネジメントＣではモニタリングが行われないため、疾病や障害をふまえた生活上の留意点を本人や家族、サロン等の運営主体に伝えておくことや、本人の状況が変化した場合にすぐに相談を受けられるような信頼関係も必要である。
なお、ケアマネジメントＣの対象となる高齢者像は、地域内の住民主体の支援の拡充に伴い変わっていくものと考えられるところ、地域資源の整備の進捗に応じて、ケアマネジメントの基本方針や介護予防手帳の活用のあり方等について、市町村が示す方針等も踏まえながら、各圏域で地域包括支援センター・指定居宅介護支援事業者の考え方をすり合わせる機会を持つことも求められる。
※ この介護予防手帳は、平成26年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業「地域支援事業の新しい総合事業の市町村による円滑な実施に向けた調査研究事業報告書」三菱ＵＦＪリサーチ&コンサルティングにおいて作成されたものである。報告書には、介護予防手帳の活用マニュアル等もまとめられている。
介護予防手帳に関しては、市町村での独自の項目の追加や編集等できるようにしているので、活用していただきたい。ＵＲＬは以下のとおり。