介護保険法に基づく各種サービスの指定（許可）に関する様式例については、「指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について」（平成30年９月28日付厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室・高齢者支援課・振興課・老人保健課事務連絡）及び「「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」の参考様式の取扱いについて（その２）」（令和２年９月30日付厚生労働省老健局高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課・老人保健課事務連絡）においてお示ししております。

今般、「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」について、自治体及び事業者から寄せられたご意見等を踏まえ様式を改定するほか、社会保障審議会介護保険部会「介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会」等での検討を受け、一部様式を改定します。つきましては、下記内容につきご確認の上で、指定申請の際の様式例としてご活用いただくとともに、都道府県におかれては、本事務連絡の趣旨・内容について管内市町村に周知いただきますようお願いいたします。

なお、既に従来の様式を用いて指定申請等の手続きを進めている事業所につきましては、改めて本様式例にて申請いただく必要はございません。

第一　様式例の主な改変点

１　「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」参考様式

「「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」の参考様式の取扱いについて（その２）」（令和２年９月30日付厚生労働省老健局高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課・老人保健課事務連絡）において自治体等のご意見を踏まえて適宜見直しを行う予定としておりました。

今般、自治体及び事業者から寄せられたご意見等を踏まえ、一部の記載項目の削除・簡素化を図った他、「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」を各事業所で使用するシフト表等の提出により代替する場合の必要項目について明確化しました。

２　申請書・付表等

更新申請にあたり、前回申請時から変更がなく、指定権者への提出を省略する書類を確認するための添付書類のチェックリストを追加した他、申請書・付表等のエクセル書式について、入力の利便性を図るため、入力欄の改変を行いました。

３　変更届に添付を求める書類

変更届への標準添付書類を整理し、参考資料として追加しました。

第二　様式例に関する留意事項

１　「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」参考様式

必要項目（具体的な項目は別添のとおり）を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することを可能とします。

２　様式例全般

様式の共通化や業務負担の軽減を通じた生産性の向上を図る観点から、様式例は、原則として都道府県等において変更を加えずにご活用ください。

自治体の条例等により、様式例の記載事項以外の内容について事業者に提出を求める必要がある場合等においては、様式例の欄外に記載欄を追加する、または別紙での提出を求める等の対応を行うこととし、様式例自体を修正しないようご留意ください。

第三　様式例の掲載場所