新型コロナウイルス感染症に係る予防接種（以下「予防接種」という。）の実施に当たっては、「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き」（令和２年12月17日付け健発1217第４号厚生労働省健康局長通知別添）において、予防接種に係る間違いの発生防止に努めるとともに、間違いの発生を迅速に把握できる体制をとり、予防接種の間違いが発生した際には、厚生労働省に速やかに報告することとしているところです。

また、「新型コロナ予防接種の間違いの防止について（その２）」（令和３年６月22日付け厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡）が別添のとおり発出され、令和３年６月16日までに報告された予防接種の間違いの概要がまとめられています。

高齢者施設において、血液感染を起こしうる予防接種の間違いが複数確認されているところ、これらを参考に、あらためて予防接種の手順を見直し、予防接種に係る間違いの発生防止に努めていただきますようお願いいたします。特に、注射器の取り扱いについては、リキャップをしない、接種後は１本ずつ速やかに針捨て容器に廃棄する等、間違いの防止にご注意いただくとともに、引き続き、予防接種の適切な実施に向けた取組を進めていただきますようお願いします。

本内容については関係団体等へも周知いただくとともに、引き続き、円滑な接種について、格段のご協力をお願いいたします。

（添付資料について）

新型コロナウイルス感染症に係る予防接種（以下「新型コロナ予防接種」という。）の実施に当たっては、「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き」（「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引きについて」（令和２年12月17日付け健発1217第４号厚生労働省健康局長通知別添。以下「自治体向け手引き」という。）において、予防接種に係る間違いの発生防止に努めるとともに、間違いの発生を迅速に把握できる体制をとり、予防接種の間違いが発生した際には、厚生労働省に速やかに報告することとしているところです。

今般、令和３年６月16日までに報告された予防接種の間違いの概要をまとめるとともに（別紙１）、自治体向け手引き様式4-7-2を用いて重大な健康被害につながるおそれのある間違いとして報告されたもののうち、血液感染を起こしうるもの及び希釈間違いについて、実際に予防接種に携わった方に対して間違いが起こった要因や再発防止策等をヒアリングし、具体的な留意点をまとめました（別紙２）。

これらを参考に、あらためて予防接種の手順を見直し、予防接種に係る間違いの発生防止に努めていただき、引き続き、新型コロナ予防接種の適切な実施に向けた取組を進めていただいますようお願いします。

自治体向け手引きにおいて、市町村長は新型コロナワクチンの接種の実施に際して生じた間違いを把握した場合、以下のとおり都道府県を経由して厚生労働省へ報告することとしている。

①　誤った用法用量で新型コロナワクチンを接種した場合や、有効期限の切れた新型コロナワクチンを接種した場合、血液感染を起こしうる場合等の重大な健康被害につながるおそれのある間違いは、速やかに報告

②　接種間隔の誤りなど、直ちに重大な健康被害につながる可能性が低い間違いの場合は、前月分をとりまとめて15日までに報告

新型コロナワクチンの接種開始から令和３年６月16日までに報告された間違いの概要は表１のとおり、態様別の詳細は表２のとおり。