今般、介護予防・日常生活支援総合事業について、社会保障審議会介護保険部会「介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会」において、「総合事業は様式例が存在しない状況であり、国が様式例を示すべき」との指摘を受け、当局において検討した結果、一部様式をお示しすることとしました。都道府県におかれては、本事務連絡の趣旨・内容について管内市町村に周知いただきますようお願いいたします。

なお、既に従来の様式を用いて指定申請等の手続きを進めている事業所につきましては、改めて本様式例にて申請いただく必要はございません。

また、電子申請については、介護給付と同様、既存の「介護サービス情報公表システム」を活用したシステム改修を令和4年度に予定しております。システムの改修状況に応じて、様式例の改変が必要となった場合は、改めて通知いたします。

第一　様式例に関する留意事項

１　様式例全般

様式の共通化や業務負担の軽減を通じた生産性の向上を図る観点から、様式例は、原則として市区町村等において変更を加えずにご活用ください。

自治体の条例等により、様式例の記載事項以外の内容について事業者に提出を求める必要がある場合等においては、様式例の欄外に記載欄を追加する、または別紙での提出を求める等の対応を行うこととし、様式例自体を修正しないようご留意ください。

２　「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」参考様式

必要項目（具体的な項目は別添のとおり）を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することを可能とします。

３　「平面図」参考様式

各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等の提出により代替することを可能とします。

第二　様式例の掲載場所

以下の厚生労働省ホームページに掲載

厚生労働省トップページ＞政策について＞分野別の政策一覧＞福祉・介護＞介護・高齢者福祉＞その他＞11．指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所、指定居宅介護支援事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業の指定に関する様式例について